اختلالات انعقادی حین بارداری

اختلالات انعقادی حین بارداری

چکیده:

زمینه و هدف: یادداشت نگارنده:‌ مطلبی که در ذیل مطالعه می‌کنید برگرفته از مقاله‌ای مروری تحت عنوان Thrombophilia and pregnancy، تألیف Michael J Kupferminc می‌باشد که بخش‌های مربوط به ارتباط پره‌اکلامپسی و ترومبوفیلی از آن اقتباس شده‌اند و رفرانس‌های مقاله اصلی در مورد هر مطلبی در انتهای مقاله ذکر شده‌اند.

خلاصه: حاملگی وضعیتی از افزایش انعقادپذیری است و لذا دامنه ترومبوفیلی، تمایل به ایجاد لخته، سریعا در ارتباط با حاملگی قرار گرفته است. اخیرا ارتباط زیادی بین عوارض وخیم بارداری همچون پره‌اکلامپسی و مرگ جنین و محدودیت رشد و کنده شدن جفت با ترومبوفیلی عنوان می‌شود و همچنین سقط مکرر. واضح است که ترومبوآمبولی در بارداری همچون زمان غیربارداری، مستقیما تحت تأثیر ترومبوفیلی است. در این نوشته به ارتباط پره‌اکلامپسی و ترومبوفیلی می‌پردازیم.

زمینه و هدف

ترومبوفیلیا وضعیت‌های ارثی یا اکتسابی هستند که فرد را مستعدترومبوآمبولی می‌کنند. نقصان پروتیین‌های S,C و آنتی‌ترومبین اختلالات نادری هستند که هریک در 3% افراد مبتلی به ترومبوز یافت می‌شوند. از جمله مواردی که فرد را مستعد اختلالات عروقی محیطی و نیز پره‌اکلامپسی می‌کند هایپرهموسیستینمی می‌باشد.5-1 هموسیستئین عامل خطر مستقلی برای آترواسکلروزو سکته مغزی، بیماری‌های عروق. محیطی و قلبی– عروقی می‌باشد و غلظت آن تحت تأثیر عوامل تغذیه‌ای همچون کمبود فولات، B6 و نیز B12 است.

ضمنا غلظت آن تحت تأثیر عوامل ژنتیکی چون کمبود Cystation beta- synthetase و موتاسیون C677MTHFR6 می‌باشد. به احتمال زیاد عوارض بارداری چون پره‌اکلامپسی و IUGR تحت تأثیر اختلال در تکامل جفت و هموستاز و گردش خون مادری- جنینی ناکافی می‌باشند.

اخیرا آشکار شده که اختلال عملکرد اندوتلیال، انقباض عروقی، ایسکمی جفتی و تشدید انعقاد می‌توانند منجر به تکامل غیرطبیعی جفت و در نتیجه جریان خون مادری- جنینی و پرفوزیون جفتی ناکافی شوند.7 در یک حاملگی طبیعی تروفوبلاست به شریان‌های اسپیرال که جدار عضلانی خود را از دست داد و شل شده‌اند و اجازه حداکثر جریان خون به جفت را می‌دهند،‌ تهاجم می‌کنند و تعامل ناهنجار مادری- جنینی در حاملگی‌های غیرعادی منجر به تهاجم تروفوبلاستیک غیرطبیعی و عروق کوچک تنگ می‌شود.

متعاقبا و اسکولوپاتی و ترومبوز ثانویه به افزایش انعقادپذیری منجر به خون‌رسانی ناکافی به فضاهای بین‌پرزی، پره‌اکلامپسی، انفارکت جفتی  IUGR، کنده شدن جفت و IUFD می‌شود. پاتولوژیست‌های جفتی اصطلاح و اسکولوپاتی جفتی را که شامل نفوذ سطحی اندووسکولارتروفوبلاست‌ها به عروق مارپیچی و روند ترومبوزی و آتروز حاد در شریان‌های مارپیچی و یا فضای بین پرزی است به کار می‌برند. از نظر بالینی وسکولوپاتی جفتی همراه با پره‌اکلامپسی، IUGR، دکولمان، بعضی موارد زایمان زودرس و مرگ جنین است.7

ضایعات عروق جفتی با ماهیتی ترومبوتیک همراهند و خطر ترومبوز در صورت وجود ترومبوفیلیا بالا می‌رود و لذا ارتباط قوی علت و معلولی بین ترومبوفیلیای ارثی و اکتسابی مورد انتظار است.

یافته‌های جفتی مرتبط با ترومبوفیلیا و عوارض بارداری:

گروهی از فلسطین اشغالی8 یافته‌های جفتی را در زنان دچار عوارض شدید حاملگی که ناقل ترومبوفیلیا بودند و زنانی که با وجود عوارض شدید بارداری ترومبوفیلیا نداشتند مقایسه کردند.8 68 زن با حاملگی تک‌قلو و حاملگی‌هایی که دچار یکی از عوارض پره اکلامپسی IUGR، دکولمان و IUFD بودند تشکیل می‌دادند. آن‌ها پس از زایمان از بابت وجود موتاسیون‌های فاکتور V لیدن، MTHFR و ژن پروترومبین و کمبودهای پروتیین‌های S,C و آنتی‌ترومبین بررسی شدند. تمام آن‌ها از بابت وجود آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی‌ها منفی بودند. 32 زن ناقل ترومبوفیلیا بودند و 36 زن نبودند. تمام جفت‌ها توسط یک پاتولوژیست که از جواب ارزیابی ترومبوفیلیا بی‌خبر بود بررسی شدند.

هیچ تفاوتی از بابت سن مادر، پاریتی، نوع عارضه بارداری و نسبت وزن جنین به جفت بین دو گروه وجود نداشت. تعداد زنانی‌که انفارکت‌های جفتی داشتند در زنان دچار ترومبوفیلیا واضحا بیشتر بود (72% در مقابل 36%، 01/0P<) و همین‌طور تعداد زنانی‌که انفارکت‌های متعدد داشتند (05/0P<). انسیدانس جفت‌هایی که دچار نکروز فیبرینویید عروق دسیدوال بودند نیز در زنان دچار ترومبوفیلیا به طور آشکاری بالاتر بود (05/0P<) هر چند در مطالعه ای که اخیرا با طراحی بسیار مشابه این مطالعه برای بررسی هیستولوژی جفتی و ترومبوفیلیا در زنان دچار عوارض شدید بارداری انجام شد تفاوتی در هیچ نوع عارضه جفتی بین زنان دچار ترومبوفیلیا و غیر مبتلا به ترومبوفیلیا پیدا نشد.

9 در هر حال میزان بالایی (50%) از انفارکت‌های جفتی و ترومبوز در تمام زنان مورد مطالعه پیدا شد.9 به طور مشابه پاتولوژی جفتی در پره‌اکلامپسی با شروع زودهنگام و محدودیت رشد جنین در زنان مبتلا و غیرمبتلا به ترومبوفیلیا مشابه بودند هرچند پاتولوژی‌های متعدد یافت شد.10 آریاس و همکاران11 13 زن با ضایعات ترومبوتیک جفتی را مطالعه کردند. تمام زنان عوارضی چون پره‌اکلامپسی، پره‌ترم لیبر و IUGR و مرده‌زایی داشتند.

در 10 مورد از  13 نفر (77%) ترومبوفیلیای ارثی یافت شد. هفت نفر برای موتاسیون‌های فاکتور V لیدن هتروزیگوت بودند و سه نفر نقصان پروتیین S داشتند. برجسته‌ترین ضایعه جفتی ترومبوز رگ اصلی، انفارکت‌ها، هیپوپلازی ترومبوز شریان ماریپیچی و رسوب فیبرین قبل از پرزهای جفتی بودند. میزان بالای ضایعات جفتی که در هر دو گروه زنان مبتلا و غیرمبتلا به ترومبوفیلی یافت شد بیانگر دشواری پیدا کردن اختلاف بین این دو گروه و نیز احتمال وجود انواع ناشناخته‌ای از ترومبوفیلیا می‌باشد و لازم به ذکر است که تمام این گزارشات مجموعه‌ای از انواع عوارض وخیم بارداری و نه فقط پره‌اکلامپسی را در بر می‌گرفتند.

ترومبوفیلیای اکتسابی :

سندرم آنتی‌فسفولیپید و عوارض بارداری

این سندرم نوعی وضعیت اکتسابی اتوایمیون است که با بعضی علایم و آنتی‌بادی‌ها در گردش خون مشخص می‌شود. وجود لوپوس آنتی‌کوآگولان و آنتی‌کاردیولیپین آنتی‌بادی‌ها در ارتباط با سقط مکرر، ترومبوز، پره‌اکلامپسی، IUGR و کنده شدن جفت می‌باشد، اختصاصی‌ترین نمای بالینی شامل ترومبوزهای شریانی و وریدی و سقط مکرر و مرگ جنین در سه ماهه دوم و سوم و ترومبوسیتوپنی اتوایمیون می‌باشد.

سندرم آنتی‌فسفولیپید همراه است با ترومبوز عروق جفتی،14-12 وسکولوپاتی در دسیدوا، رسوب فیبرین بین پرزها و انفارکت‌های جفتی.16و15 این تغییرات پاتولوژیک در جفت می‌توانند منجر به سقط، IUGR، مرده‌زایی و پره‌اکلامپسی شدید زودرس شوند.

در ارتباط با مرگ جنین تا 20% موارد از دست دادن مکرر بارداری، بررسی لوپوس آنتی‌کوآگولان و آنتی‌کاردیولیپین مثبت است.22-17 ارتباط بین سندرم آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی و پره‌اکلامپسی در مطالعات متعددی نشان داده شده.29-23 در یک گروه 300 تایی بیماران مبتلا به پره‌اکلامپسی شدید که توسط گروه آمستردام27 گزارش شد، مجموعا در 21% موارد آنتی‌کاردیولیپین آنتی‌بادی مثبت بود، که این میزان در کسانی‌که قبل از 28 هفته بارداری زایمان کردند 4/27% و در کسانی‌که بعد از 28 هفته زایمان کردند 3/19% بود.

هرچند نظر به موارد تیترهای IgG‌و IgM مثبت ضعیف در زنان سالم گروه کنترل که داوطلبانه در مطالعه شرکت کردند که در حدود 20% موارد را تشکیل می‌داد مولفان تصمیم گرفتند که رقم واقعگرایانه آنتی‌کاردیولیپین آنتی‌بادی مثبت در گروه بیماران مبتلا به پره‌اکلامپسی شدید16% است26 که با سایر مطالعات30-28و25 هم‌خوانی دارد. ضمنا باید ذکر شود که مطالعات متعددی هم وجود دارند که ارتباطی بین پره‌اکلامپسی و سندرم آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی ذکر نکرده اند.

33-31 اما از آنجا که اکثر مطالعات ارتباط بین پره‌اکلامپسی با شروع زودهنگام سندرم آنتی‌فسفولیپید را ذکر کرده‌اند بررسی این بیماران می‌تواند به مقاصد درمانی برای بارداری‌های بعدی انجام پذیرد. ضمنا خطر IUGR نیز در این بیماران بالا (در حدود 30%) است.35و34و23 در یک مطالعه 24% مادرانی که بچه های IUGR به دنیا آوردند از بابت آنتی‌کاردیولیپین مثبت متوسط تا زیاد بودند.36

ترومبوفیلیای ارثی و عوارض بارداری مانند پره‌اکلامپسی شدید:

دکر و همکاران زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی شدید را 10 هفته پس از زایمان از بابت ترومبوفیلیای ارثی یا اکتسابی بررسی کردند.26

میزان بالایی از نقصان پروتیین‌ S، APCR، هایپرهموسیستیین و وجود IgM، IgG آنتی‌کاردیولیپین یافت شدند. دیزون تاونسون و همکاران37 و نگی (Nagy) و همکاران نیز وجود پروالانس بالای موتاسیون‌های فاکتور V لیدن را در زنان دچار پره‌اکلامپسی شدید در مقایسه با گروه کنترل گزارش نمودند. در مطالعه دیزون- تاونسون و همکاران37 158 زن باردار نولی‌پار حدود 33 هفته و دچار پره‌اکلامپسی شدید با 403 زن ترموتنسیو مقایسه شدند. نگی و همکاران در مجارستان38 در 69 زن دچار پره‌اکلامپسی شدید وجود موتاسیون فاکتور V را در مقایسه با 71 زن سالم در گروه کنترل شرح دادند.

ریگو و همکاران39 120 زن دچار پره‌اکلامپسی شدید را مطالعه کردند که 72% آن‌ها نولی‌پار بودند و آن‌ها را با 101 زن سالم که از بابت سن و پاریته هم‌خوانی داشتند مقایسه کردند. 3/18% زنان دچار پره‌اکلامپسی در مقایسه با 3% زنان سالم ناقل موتاسیون‌های فاکتور V بودند (001/0P<). هرچند تفاوتی از بابت هموزیگوت بودن برای MTHFR وجود نداشت.

در بین کسانی که دچار موتاسیون‌ فاکتور V بودند احتمال بروز سندرم HELLP بیشتر از کسانی بود که ازاین بابت منفی بودند. کوپفرمین و همکاران مطالعه‌ای به منظور تعیین ارتباط عوارض بارداری با ترومبوفیلیا30 انجام دادند و طی آن 110 زن که طی بارداری دچار عوارضی همچون پره‌اکلامپسی شدید، IUGR (کمتر از 5% پرسنتایل، دکولمان شدید و مرده‌زایی شده بودند را با 110 زن طبیعی که با گروه تحت مطالعه هماهنگ شده بودند به عنوان گروه کنترل مقایسه کردند.

تمام 220بیمار حداقل دو ماه بعد از زایمان از بابت تمام انواع ترومبوفیلیای شناخته شده بررسی شدند. 34 نفر از 110 بیمار دچار پره‌اکلامپسی شدید بودند. همه آن‌ها نولی‌پار بودند.

موتاسیون‌های فاکتور V لیدن و MTHFR در زنان دچار پره‌اکلامپسی به طور واضحی بالاتر از گروه کنترل بود (26% در مقابل 4/6% و 6/20% در مقابل 2/8%). موتاسیون‌های پروترومبین در زنان دچار پره‌اکلامپسی شایع‌تر نبودند. در مجموع 9/52% بیماران دچار پره‌اکلامپسی شدید در مقایسه با 2/17% در گروه کنترل) موتاسیون‌های ژنتیکی ترومبوفیلیک داشتند.

به علاوه در 7/14% از گروه مورد مطالعه انواع دیگر ترومبوفیلیا یافت شد بنابراین پروالانس کلی ترومبوفیلیا در زنان دچار پره‌اکلامپسی شدید 7/64% (در مقایسه با 18% در گروه کنترل) بود. در زنان دچار IUGR، دکولمان و مرده‌زایی میزان ترومبوفیلیا به ترتیب 4/61%، 70% و 50% بود. میزان پروالانس کلی ترومبوفیلیای شناسایی شده در 110 زن گروه مطالعه 65% (در مقایسه با 18% در گروه کنترل) بود. 15 نفر از 18 نفر زن مولتی پار گروه مورد مطالعه در حاملگی قبلی هم عوارض بارداری داشتند و در 10 نفر از این 15 نفر (67%) ترومبوفیلیا یافت شد.

این امر بیانگر میزان بالای عود در زنان دچار ترومبوفیلیا می‌باشد. وان پامیومر و همکاران27 در دانمارک 345 زن با تاریخچه ابتلا به پره‌اکلامپسی شدید قبل از 34 هفته بارداری را شرح دادند که بعد از زایمان بابت وجود ترومبوفیلیا بررسی شدند. گروه کنترل شامل 67 زن سالم با تاریخچه‌ای از حاملگی‌های بی‌عارضه بودند.

زنان گروه مورد مطالعه خود به دو گروه زنانی‌که قبل از 28 هفته زایمان کردند و زنانی‌که بعد از 28 هفته زایمان کردند تقسیم شدند. در هر دو زیر گروه و تمام زنان گروه مطالعه میزان بالاتری از مقاومت به پروتیین C فعال شده (APCR) در مقایسه با گروه کنترل ملاحظه شد ولی پرولانس موتاسیون فاکتور V لیدن مشابه گروه کنترل بود.

هایپرهموسیستیینمی در زنانی که بیماری شدید داشتند و قبل از 28 هفته زایمان کردند پروالانس بالاتری داشت. کوپفرمینک و همکاران40 63 زن سالم با پره‌اکلامپسی شدید که 54 تای ‌آن‌ها نولی‌پار بودند را با 126 کنترل هماهنگ با گروه مورد مطالعه در مورد وجود ترومبوفیلیا بررسی و مقایسه کردند. باز هم موتاسیون فاکتور V لیدن و موتاسیون‌های MTHFR در زنان گروه مورد مطالعه بسیار شایع‌تر از گروه کنترل بود ولی موتاسیون پروترومبین این‌طور نبود.

مجموعا 56% زنان دچار پره‌اکلامپسی شدید در مقایسه با 19% گروه کنترل نوعی موتاسیون ترومبوفیلیک ارثی داشتند و انسیدانس کلی ترومبوفیلی‌ها در افراد دچار پره‌اکلامپسی شدید 67% بود.

زنانی‌که در عین این‌که دچار پره‌اکلامپسی شدید بودند و ترومبوفیلی داشتند زودتر از کسانی‌که ترومبوفیلی نداشتند زایمان کردند و نوزادان کم وزن‌تری به دنیا آوردند (31 هفته در مقایسه با 33 هفته).

انسیدانس ترومبوفیلی‌های ترکیبی هم در زنان دچار پره‌اکلامپسی شدید بیشتر از گروه کنترل بود. ضمنا شناسایی ترومبوفیلیا در چهار نفر از هفت زن مولتی‌پار دچار ترومبوفیلیا (57%) که در حاملگی‌های قبلی هم دچار عوارض بارداری شده بودند نشانگر میزان بالای عود این عوارض در این زنان می‌باشد. فن تمپلهوف و همکاران41 در آلمان موتاسیون‌ها فاکتور V لیدن، پروتیین‌های ATIII, S,C، آنتی‌کاردیولیپین و لوپوس آنتی‌کوآگولان را در 61 زن دچار پره‌اکلامپسی شدید (44 نفر) که 32 نفر آن‌ها دچار سندرم HELLP شدند بررسی کردند.

شیوع موتاسیون فاکتور V لیدن و همچنین آنتی‌کاردیولیپین و لوپوس آنتی‌کوآگولان در هر دو گروه دچار پره‌اکلامپسی شدید و سندرم HELLP بالاتر بود. لیونیگستون و همکاران42 در ایالات متحده موتاسیون‌های ژنتیکی ترومبوفیلیک را در 110 زن دچار پره‌اکلامپسی شدید و 97 کنترل بررسی کردند. بیشتر زنان نولی‌پار بودندو 60% آن‌ها آفریقایی- آمریکایی بودند. تفاوتی در پروالانس ترومبوفیلیا بین زنان دچار پره‌اکلامپسی شدید و گروه کنترل یافت نشد و همین‌طور در میزان ترومبوفیلی‌های ژنتیکی جنینی هم تفاوتی مشاهده نشد.

لایوری و همکاران در فنلاند43 113زن نولی‌پار دچار پره‌اکلامپسی را که 100 تا از آن‌ها دچار بیماری شدید و 13 نفر دچار بیماری خفیف بودند با 103 نفر گروه کنترل از بابت وجود پلی‌مرفیسم C677T در ژن MTHFR مقایسه کردند. تفاوتی در هموزیگوت بودن برای MTHFR بین دو گروه یافت نشد (3% پره‌اکلامپسی و 6% گروه کنترل). هیگینز و همکاران44 موتاسیون پروترومبین را در 13 زن دچار اکلامپسی و 74 زن دچار پره‌اکلامپسی که از 34 خانواده با ریشه عمدتا انگلوساکسون می‌آمدند بررسی کرد. این افراد با 119 نفر کنترل مقایسه شدند.

موتاسیون پروترومبین فقط در یکی از این 34 خانواده پیدا شد و بین افراد گروه مورد مطالعه و گروه کنترل مشابه بود. کوپفرمین و همکاران45 وجود موتاسیون پروترومبین را در 222 بیمار بررسی کردند شامل 55 نفر پره‌اکلامپسی شدید، 25 نفر پره‌اکلامپسی خفیف و سایر عوارض بارداری و آن‌ها را با 156 زن سالم مقایسه کردند. 28 نفر (13%) از بابت موتاسیون پروترومبین هتروزیگوت بودند و این میزان در گروه کنترل 5 نفر (2/3%) بود (001/0P=). میزان شیوع موتاسیون در زنان دچار پره‌اکلامپسی شدید 9% و در گروه کنترل 2/3% بود (4/9-9/0، 8/2OR=، 07/0P=) ارتباط واضحی بین این موتاسیون و IUGR و دکولمان وجود داشت.

در گروه مورد مطالعه، شش نفر از 9 زن مولتی‌پار (66%) ناقل موتاسیون در مقایسه با 27 نفر از 112 نفر (24%) مولتی‌پار فاقد موتاسیون (01/0P=) در حاملگی‌های قبلی هم دچار عوارض بارداری شده بودند. کراوس و همکاران46 در آلمان انسیدانس بالاتری از مقاومت به پروتیین C فعال شده در 21 زن دچار سندرم HELLP، شش ماه و 9 سال پس از پایان بارداری، در مقایسه با نمونه‌هایی که از 70 زن سالم غیرباردار گرفته بودند، گزارش کردند.

نوع ملایم یا ناشناس پره‌اکلامپسی و ترومبوفیلیای ارثی :

گرندون و همکاران در ایتالیا47 زنان دچار فشارخون بارداری را با 129 کنترل سالم که دارای خواستگاه قومی یکسان بودند مقایسه کردند. 45 نفر پره‌اکلامپسی و 51 نفر فشارخون بالا بدون پروتیینوری داشتند. 76% زنان نولی‌پار بودند. شیوع موتاسیون فاکتور V لیدن و C677TMTHFR در زنان دچار پره‌اکلامپسی به طور بارزی بالاتر بود. بعدا در مطالعه‌ای گرندون و همکاران48 پروالانس موتاسیون‌های پروترومبین و فاکتور V‌لیدن را در 140 زن (که 62% آنها نولی‌پار بودند) با فشارخون بالا که 70 نفر پروتیینوری داشتند و 70 نفر هم نداشتند. با 216 نفر کنترل مقایسه کردند. موتاسیون‌های فاکتور V و پروترومبین در افراد گروه دچار فشارخون بالاتر از گروه کنترل بود ولی موتاسیون MTHFR در گروه دچار پره‌اکلامپسی و گروه کنترل مشابه بود.

در 70 زنی که پره‌اکلامپسی داشتند موتاسیون‌های MTHFR‌ و پروترومبین در مقایسه با کنترل‌ها بالاتر بود، برخلاف موتاسیون فاکتور V لیدن در بیماران غیرپروتیینوریک ارتباط مهمی با موتاسیون فاکتور V لیدن یافت شد. اوشانسی و همکاران49 در مطالعه‌ای آینده‌نگر 283 زن دچار پره‌اکلامپسی را که 230 نفر آن‌ها پرایمی گراوید بودند با 100 زن نرمال هماهنگ از نظر سنی و 100 زن با فشارخون طبیعی مقایسه کرد. تفاوتی در فرکانس موتاسیون فاکتور V‌ لیدن و موتاسیون‌های MTHFR در مقایسه با گروه کنترل وجود نداشت. شودا و همکاران50 در ژاپن 67 زن را با 98 کنترل مقایسه و افزایش آشکاری در هموزیگوت بودن برای موتاسیون C677MTHFR در زنان دچار پره‌اکلامپسی گزارش کردند.

لنیدوف و همکاران51 در سوئد 50 زن را که قبلا پره‌اکلامپسی داشتند با 50 کنترل مقایسه کردند و دریافتند که میزان پروتیین C فعال در زنان دچار پره‌اکلامپسی واضحا پایین‌تر است ولی تفاوت در موتاسیون فاکتور V اهمیت آماری نداشت. ملو و همکاران52 در ایتالیا پروالانس ترومبوفیلی‌ها را در 46 زن نولی‌پار با پره‌اکلامپسی و در زنانی‌که سابقه از دست دادن جنین در سه ماهه دوم و سوم داشتند بررسی کردند. فرکانس APCR و موتاسیون فاکتور V‌لیدن واضحی در زنانی‌که پره‌اکلامپسی داشتند سابقه مرگ جنینی داشتند در مقایسه با گروه کنترل بالاتر بود.

لنیدکویت و همکاران53 در مطالعه‌ای رتروسپکتیو بر 2480 زن که اوایل بارداری عضو شده بودند نقش موتاسیون فاکتور V لیدن و APCR را بررسی کرد. پروالانس کلی APCR 11% (2480/270 نفر) بود و تفاوتی بین این افراد و سایر افراد مطالعه از بابت پره‌اکلامپسی و IUGR وجود نداشت. اما میزان ترومبوآمبولی وریدی در این 270 نفر هشت برابر 2210 نفر باقیمانده بود. دوگروت و همکاران در هلند54 در مطالعه‌ای گذشته‌نگر 163 زن را که در حاملگی اول پره‌اکلامپسی داشتند با 163 زن کنترل که از نظر سن، گراویدیتی و زمان زایمان هماهنگ شده بودند مقایسه کردند پرولانس موتاسیون فاکتور V لیدن و پروترومبین در دو گروه مشابه بود.

موریسون و همکاران در اسکاتلند55 در مطالعه‌ای گذشته‌نگر زنان نولی‌پار دچار پره‌اکلامپسی یا فشارخون بارداری را با گروه کنترل سالم از بابت ترومبوفیلیای ژنتیکی و پلی‌مرفیسم مهارگر فعال‌سازی پلاسمینوژن (PAI-I) مقایسه کردند و تفاوتی بین این گروه ها نیافتند.

مورفی و همکاران56 584 زن پرایمی گراوید را از بابت موتاسیون‌های FV ‌لیدن و MTHFR بررسی کردند و 7/2% از بابت موتاسیون فاکتور 5‌ لیدن هتروزیگوت و 6/10% از بابت موتاسیون MTHFR هموزیگوت بودند. فرکانس این پلی‌مرفیسم‌ها در کسانی‌که متعاقبا دچار پره‌اکلامپسی شدند (12 نفر) و یا IUGR زیر 100% پرسنتایل پیدا کردند (9 نفر) فرقی نداشت. کیم و همکاران57 در مطالعه‌ای رتروسپکیتو در آمریکا زنان سفیدپوست دچار پره‌اکلامپسی را با گروه کنترل از بابت موتاسیون‌های C677T MTHFR و FVLaden و سیستاتیونین بتاسنتاز بررسی کردند.

تفاوتی از بابت این دوموتاسیون‌ چه تک‌تک و چه با هم در زنان دچار پره اکلامپسی خفیف یا شدید یا HELLP وجود نداشت. موتاسیون MTHFR در زنن مولتی‌پار دچار پره‌اکلامپسی 7/15% و در زنان نولی‌پار 9/10% بود که شاید گویای خطر بالاتر عود پره‌اکلامپسی در زنانی‌که دچار این موتاسیون هستند باشد.57 پاورز و همکاران58 پرولانس موتاسیون MTHFR را در 99 زن نولی‌پار دچار پره‌اکلامپسی و 24 زن دچار هایپرتنشن گذرا و 14 زن کنترل و نوزادان آن‌ها بررسی کردند.

تفاوتی در پرولانس این موتاسیون بین زنان دچار پره‌اکلامپسی و زنان گروه کنترل و نیز بین نوزادان آن‌ها یافت نشد. لاک میجر و همکاران59 در هلند موتاسیون‌های C677T و A1298C در MTHFR را در ارتباط با پره اکلامپسی بررسی کردند.

یک گروه شامل 47 زن دچار پره‌اکلامپسی که با هم قوم و خویش نبودند و گروه دیگر شامل 127 زن دچار پره‌اکلامپسی از خانواده‌هایی که خواهر مبتلا داشند و گروه کنترل شامل 120 زن سالم بود و ضمنا 85 زن دچار پره‌اکلامپسی که وضعیت هموسیستئین آن‌ها معلوم بود از بابت ارتباط بین هایپرهموسیستینمی و موتاسیون C677T بررسی شدند.

هیچ یک از دو موتاسیون MTHFR در زنان دچار پره‌اکلامپسی شایع‌تر نبودند و زنان دچار پره‌اکلامپسی و هموسیستیین بالای خون شیوع بالاتری از موتاسیون C677T در مقایسه با زنانی که پره‌اکلامپسی داشتند ولی هایپرهموسیستینمی نداشتند را نشان دادند. ولی در مورد موتاسیون A1298C این امر صادق نبود. زوسترزیل و همکاران60 از هلند و قیصر و همکاران61 از استرالیا تفاوتی از بابت پروالانس دو موتاسیون MTHFR بین زنان گروه کنترل و زنان دچار پره‌اکلامپسی یا سندرم HELLP پیدا نکردند.

در حالی‌که هاگ و همکاران62 در زنان دچار پره‌اکلامپسی و هایپرهموسیستینمی گزارش کردند. (تعداد زنان 64 نفر). مطالعات متعددی حاکی از بالاتر بودن مقدار هموسیستیین در پره‌اکلامپسی می‌باشد. راژکویچ و همکاران63 گزارش کردند که سطوح هموسیستیین در 20 زن دچار پره‌اکلامپسی دو برابر 20 زن سالم گروه کنترل بود و لیست و همکاران64 در مطالعه هدارلند هموسیستیین که بزرگ‌ترین مطالعه‌ای است که تا به حال در این مورد انجام شده سطوح هموسیستیین در 5883 زن با 14492 بارداری اندازه‌گیری شد.

معلوم شد که در مقایسه سطوح هموسیستیین که در 4/1 فوقانی و تحتانی مقادیر اندازه‌گیری شده باشند، ریسک تصحیح شده پره‌اکلامپسی 32/1 بود (77/1-98/0=95%CI) برای وزن خیلی کم موقع تولد 01/2 (27/3-23/1=95%CI) و مرده‌زایی 03/2 (21/4-98/0=95%CI). کوتر و همکاران65 دریافتند سطوح هموسیستیین خون که در 3/15 هفتگی اندازه‌گیری شد در 56 زنی که بعدا  دچار پره‌اکلامپسی شدید شدند بالاتر از 112 زن کنترل سالم بود. موتاسیون‌های ارثی هایپوفیبرینولیتیک هم با عوارض سوء بارداری همراهند.

گلوک و همکاران67 مشاهده کردند که موتاسیون هایپوفیبرینولیتیک 4G/4G ارژن PAI-1 عاملی است که احتمالا در عوارض سوء بارداری دخیل است. آن‌ها 31 زن دچار پره‌اکلامپسی شدید را با زنان حامله سالمی که با آن‌ها هماهنگ بودند مقایسه کردند. زنان دچار عوارض بارداری به احتمال بیشتری برای 4G/4G هموزیگوت بودند.

میزان عود عوارض وخیم بارداری :

مطالعات متعددی حاکی از میزان بالای عود در زنان دچار پره‌اکلامپسی (سندرم HELLP) می‌باشند.70-68 مطالعات متعدد ولی کوچکی حاکی از میزان بالای بروز عود عوارض وخیم بارداری در زنان مولتی‌پار دچار ترومبوفیلی است.83-66 البته ممکن است نوع این عوارض در بارداری‌های مختلف فرق کند، مثلا یک‌باره پره‌اکلامپسی و بار دیگر IUGR باشد.45و41و40و30

خلاصه پره‌اکلامپسی و ترومبوفیلی :

تفاوت‌های بین گزارشات ممکن است مربوط به تفاوت بین جمعیت‌های مختلف مورد مطالعه، طراحی مطالعات، تعریف‌های متفاوت از پره‌اکلامپسی باشد. بعضی مطالعات پره‌اکلامپسی خفیف و بعضی دیگر شدید را ملاک قرار می‌دهند. مطالعات متعددی فقط پرایمی گراویدها و بعضی دیگر هم مولتی‌پارها و هم پرایمی گراویدها را ملاک می‌گیرند. بعضی هم زنان دچار عود پره‌اکلامپسی را نیز داخل مطالعه می‌کنند.

ممکن است جنین هم در این میان نقشی بازی کند و میزان ترومبوز در جفت‌های مواردی که هم جنین و هم مادر ترومبوفیلی دارند نسبت به موارد جنین سالم زیادتر و زودتر باشد. ضمنا این امکان هم وجود دارد که فعالیت ژن‌هایی متفاوت و هنوز ناشناخته موجب ایجادوضعیت‌هایی ترومبوفیلیک که موجد‌اکلامپسی می گردند شوند.

از آن‌جا که میزان ترومبوزهای شریانی و وریدی و جفتی در موارد بروز عوارض بارداری، اساسا بین گروه‌های مختلف قومی و نژادی تفاوتی ندارد ممکن است ترومبوفیلی‌های دیگری که هنوز ناشناخته‌اند هم در این میان نقش داشته باشند. مثلا موتاسیون فاکتورV لیدن بین جمعیت قفقازی بسیار شایع است و این شیوع در سوئد 15-10% در اروپای مرکزی 8-4%، در جنوب 2% و ایالات متحده 5% می‌باشد. این موتاسیون تقریبا در آسیا، ژاپن، آفریقا و آمریکای جنوبی وجود ندارد.

پره‌اکلامپسی بیماری چندژنی است و تفاوت زیادی در درمان، پیش‌آگهی پره‌اکلامپسی خفیف دیررس و شدید زودرس وجود دارد اکثر مطالعات و یک متاآنالیز که اخیرا انجام شده55 گویای نقش ترومبوفیلیا در پره‌اکلامپسی شدید و نه در پره‌اکلامپسی خفیف است.55 جریان خون کم فشار فضای بین پرزهای جفتی اگر همراه با وضعیت بیش انعقادپذیری مادری باشد می‌تواند منجر به رسوب فیبرین در جفت و انفارکت‌های جفتی شود که می‌تواند روندمنجر به پره‌اکلامپسی شدید زودرس را کلید بزند.

شواهد موجود در لیتراتور که اخیرا در متاآنالیزی55 خلاصه شدند گویای همراهی پره‌اکلامپسی شدید (ونه خفیف) با ترومبوفیلیاست. عمدتا همراهی پره اکلامپسی زودرس شدید با حالات هایپرهموسیستینمی ناشی از موتاسیون فاکتور V لیدن، نقایص پروتیین‌های AT III, C, S می‌باشد (جدول 1). البته هنوز معلوم نیست که آیا پره‌اکلامپسی شدید با موتاسیون‌های پروترومبین و MTHFR همراهی دارند یا نه.

مترجم : دکتر مهتاب مرجانی

منبع:

http://www.drmarjani.com

تذکر مهم شما نمی توانید با تکیه بر مطالبی که در سایت e پزشک منتشر می شود مبادرت به خود درمانی کنید.