درمان کوتاهی قد

درمان کوتاهی قد

کاهش رشد شامل قد کمتر از ۱ درصد برای سن و جنس و یا قد کمتر از ۲ انحراف معیار نسبت به میانگین قد(متناسب با جنس) میباشد. بنابراین میانگین قد والدین که بعنوان پیش بینی قد نهایی در نظر گرفته میشود، از طریق فرمولهای زیر باید محاسبه شود:

قدپسران برحسب سانتیمتر=(قدپدر+قد مادر+۱۳ )تقسیم بر۲

قد دختران بر حسب سانتیمتر=(قدپدر+قدمادر-۱۳)تقسیم بر۲

اختلالات رشد به ۳ گروه تقسیم میشوند:

۱- اختلالات رشدی اولیه

۲- اختلالات رشدی ثانویه

۳- کوتاهی قد بدون علت

تشخیص کوتاه قدی

تشخیص کوتاهی قد براساس علائم بالینی و یافته های پاراکلینیکی میباشد.

علائم بالینی کوتاهی قد
ویژگیهای مهم تاریخچه و معاینه بالینی در کودکی با کوتاهی قد
۱٫ تاریخچه اختلال رشد

- زمان اولین جلب توجه راجع به کوتاهی قد کودک یا تغییرات قد

- قد و وزن و دور سر در زمان تولد

- زمان بروز علائم بلوغ و یا صفات ثانویه جنسی

۲٫ زایمان و دوران قبل از تولد

- بیماریها و مشکلات همراه با سندرم های خاص

- بیماریهای پس از تولد نظیر افت قند خون(کم کاری مادرزادی هیپوفیز) زردی طولانی(کمکاری مادرزادی تیروئید)، شلی اندام هاو تغذیه ضعیف(سندرم پرادر-ویلی) ورم دست و پا( سندرم ترنر)

۳٫ سایر موارد

- نشانه های بیماریهای غدد درونریز خاص یا سندرمهای خاص

- بیماری های سیستمیک

- سابقه درمان با کورتیکواستروئیدها، اشعه درمانی، متیل فنیلات

۴٫تاریخچه خانوادگی

- قد پدر و مادر و خواهر و برادر

- سن شروع بلوغ در پدر و مادر

۴٫ معاینات

- مرحله بلوغ

- ترکیب بدنی: حجم عضله و چربی زیر

- علائم ویژه بیماری یا سندرم خاص

- در نظر گرفتن علائم وجود ضایعه فراگیر در هیپوتالاموس یا هیپوفیز(اندازه گیری حوزه و حدت بینایی، فوندوسکوپی و وجو د نیستاگموس یعنی حرکات چرخشی چشم)

یافته های پاراکلینیکی

مهمترین پارامتر در بررسی کودکان با کاهش رشد، بررسی کلینیکی دقیق، شامل بررسیهای مکرر قد و سرعت رشد قدی میباشد. همواره باید احتمال مشکلات هیپوتالاموس- هیپوفیز را در کودک مبتلا به کاهش رشد در نظر داشت. بخصوص در حضور پاتولوژی سیستم عصبی مرکز ی (مانند ترومایا ضربه به سر رادیاسیون- مالفورماسیون- عفونت- تومور- کوری- نیستاگموس) نوزادا ن با هیپوگلیسمی با یا بدون کوچکی آلت تناسلی نیازمند. بررسی عملکرد هیپوفیز(شامل ام.آر.آی)و کودکان با کمبود ADH -ACTH-TSH یا گنادوتروپین ها(هورمون محرک ترشح هورمونهای جنسی) کاندید بررسی از نظر کمبود هورمون رشد هستند. هیچ استاندارد طلایی برای تشخیص کمبود هورمون رشد در کودک با کاهش رشد وجود ندارد. بررسی کمبود هورمون رشد نیازمند اندازه گیری میزان IGF-BP-3 و و همچنین آزمایشهای تحریکی هورمون رشد (بعد از رد کم کاری تیروئید)میباشد در کمبود ایزوله هورمون رشد نیازمند دو تست تحریکی هورمون رشد بدنبال هم یا در روزهای مجزامیباشیم. ولی در افرادی با پاتولوژی(آسیب) سیستم عصبی مرکزی، سابقه رادیاسیون(اشعه درمانی)، کمبود هورمونهای متعدد هیپوفیز و یا نقص ژنتیکی دارند، یک تست هورمون رشد کافی است. در بیمارانی که سابقه دریافت اشعه به جمجمه داشته یا بد شکلیهای هیپوتالاموس – هیپوفیز دارند، کمبود هورمو ن رشد، ممکن است در عر ض سالها ایجاد شده و تشخیص آن نیازمند آزمایشهای مکرر باشد.

ام.آر.آی مغز با توجه خاص به هیپوتالاموس و هیپوفیز را باید در هر کودکی که تشخیص کمبود هورمون رشد گذاشته می شود، انجام دا د تشخیص، براساس معیارهای بالینی و آزمایشگاهی است. کودکان با سندرم ترنر، برای درمان با هورمون رشد نیازی به آزمایش هورمون رشد ندارند، زیرا درمان بر اساس ترشح غیرطبیعی هورمون رشد نیست.

در بررسی کمبود هورمون رشد، بررسی همزمان ترشح ACTH و کورتیزول در زمان هیپوگلیسمی بدنبال تزریق انسولین باید انجام شود. تشخیص کمبود هورمون رشد در نوزاد مشکل است :وجو د آلت تناسلی کوچکی در نوزاد پسر همواره نیازمند بررسی محور هورمون رشد IGF-1, میباشد. سطح هورمون رشد باید در زمان افت قندخون در نوزاد بررسی شود(در صورت عدم وجود اختلالات متابولیک مانند افزایش آمونیم خون و یا کمبود کارنیتین) میزان کمتر از ۲۰ نانوگرم در میلی لیتر پیشنهاد کنندة کمبود هورمون رشد است. در نوزادان استفاده از تستهای استاندارد تحریکی هورمون رشد بجز تست گلوکاگن، پیشنهاد نمیشود ولی در زمان هیپوگلیسمی، اندازهگیری هورمون رشد، ارزشمند است حد ۲۵ نانوگرم در میلی لیتر در موارد تحریکی برای هورمون رشد قابل قبول است و میزان کمتر از ۲۰ نانوگرم در میلی لیتر شک به کمبود هورمون رشد را برمی انگیزد. در موارد شک به کمبود هورمون رشد، ام.آر.آی مغز باید انجام شود تا اختلالات تکاملی رد شود میزان IGF-BP-3 برای تشخیص کمبود هورمون رشد در نوزادان مفید است ولی

IGF-I بندرت کمک کننده است IGF-BP-3 آزمایش انتخابی در مورد شک به کمبود هورمون رشد نوزادی است.

درمان کوتاهی قد

درمان پیشنهادی در کمبود هورمون رشد، شروع هورمون رشد با دوز۱۸/۰تا۳۵/۰ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هفته بوده که در هفت دوز منقسم، روزانه داده میشود. رژیمهای دیگر شامل ۶ روز در هفته و یا ۳ روز در هفته، گرچه میزان مساوی دارو در یک هفته دریافت می کنند ولی میزان موفقیت به اندازة، ۷ روز در هفته نیستند. دوز روزانه مهمترین پارامتر درمان است. تجویز زیر جلدی یا عضلانی، عملکرد مشابهی دارند ولی در حال حاضر فقط از تجویز زیر جلدی استفاده میشود درمان با هورمون رشد باید بعد از اتمام رشد نیز ادامه یابد. زیرا هورمون رشد اثرات متابولیک مهم دیگری شامل، حمایت از عملکرد طبیعی غدد جنسی، و ثابت ماندن چگالی طبیعی استخوانها در بالغین نیز دارد.

پاسخ رشدی به هورمون رشد برون نما متفاوت است و بستگی به تواتر، دوز، سن )افزایش رشد بیشتر در کودکا ن با سن کمتر دیده می شود، وزن، میزان و نوع گیرنده هورمون رشدکه توسط هورمون رشد BP بررسی میشود) و تفاوتهای فصلی دارد با تجویز روزانه هورمون رشد، کودک با کمبود رشد، افزایش رشد قدی از۳تا۴سانتی متر در سال قبل از درمان، به۱۰تا۱۲ سانتیمتر در سال، در سال اول درمان و۷تا۹ سانتی متر در سال در سالهای دوم و سوم پیدا میکند.

عوامل مهم در بهبود قد شامل موارد زیر میباشند:

استفاده از دوزهای بالای هورمون رشد، درمان تا هنگامی که رشد متوقف شود، شروع زودرس درمان، افزایش دوز نسبت به وزن، تجویز روزانه دارو و تجویز دوزهای جایگزین هورمونهای تیروئیدی یا گلوکوکورتیکوئیدها در صورت نیاز از آنجایی که قد نهایی با قد در شروع بلوغ در این بیماران نسبت مستقیم دارد، بیشترین تلاش را باید انجام داد تا قبل از بلوغ، سرعت رشد قدی بهبود یابد.

هر چقدر سن شروع بلوغ کمتر باشد، قد نهایی کوتاهتر است و بیماران با کمبود هورمون رشد به همراه بلوغ دیررس یا کم کاری غدد جنسی ناشی از کمکاری محرک هورمون جنسی، قد بلندتری پیدا میکنند. پیشنهاد شده که وقتی بلوغ طبیعی یا زودرس باعث محدودیت پاسخ به هورمون رشد شود، با استفاده از آگونیستهای GnRH یا مهار کنندههای آروماتاز، بلوغ را به تأخیر انداخت تاسرعت رشد اسکلتی کمتر شود ولی کاملاً ثابت نشده که باعث بهبود قد نهایی شود. در حال حاضر، در درمان دردرمان کمبود هورمون رشد، استراتژی اصلی، ا ستفاده از هورمون رشد در زودترین زمان و بیشترین دوز است تا تغییر روند بلوغ.

کمبود متعدد هورمونهای هیپوفیزی :

کمبودTSH اغلب در فاز اولیه درمان با هورمون رشد نشان داده میشود و قبل و بعد از شروع درمان با آن در ۳ ماهۀ اول و سپس سالانه باید عملکرد تیروئید بررسی شود. محور هیپوفیز- آدرنال توسط تست تحمل انسولین بررسی شده و در صورت اختلال در ترشح ACTH گلوکوکورتیکوئید در حداقل دوز نگهدارنده(هیدروکورتیزون کمتر یا مساوی ۱۰ میلیگرم به ازای هر متر مربع از سطح بدن در روز) استفاده شود. دوزهای بالاتر باعث اختلال د ر پاسخ به درمان با هورمون رشد میشود. گرچه در زمان استرس، دوز را باید افزایش داد.

در شیرخواران کمبود محرکهای هورمونهای جنسی، با کوچکی آلت تناسلی تظاهر مییابد. و درمان آن شامل ۲۵ میلیگرم تستوسترون انانتات ماهانه، برای چندماه میباشد.

درمان کوتاهی قد در طی بلوغ

وقتی درمان با هورمون رشد در کودکی شروع شده باشد و قبل از نوجوانی، رشد طبیعی باشد، درمان جایگزینی با استروئیدهای جنسی در سن نرمال(دردختران سنین ۱۱تا۱۲سالگی وپسران سنین ۱۲تا۱۳ سالگی) شروع میشود. در پسران ابتدا ماهانه یک چهارم دوز بزگسالان تستوسترو ن انانتات تزریق شده و سپس بتدریج به ۲۰۰ میلیگرم در ماه افزایش مییابد. در دختران درمان شامل استروژن توام یا اتینیل استرادیول بوده و سپس استروژن- پروژسترون بطور دوره ای داده میشود.

پیگیری درمان کوتاهی قد با هورمون رشد

پاسخ به هورمون رشد در سال اول درمان رابطه معکوس با حداکثر هورمون رشد در زمان تستهای تحریکی، سن و میانگین انحراف معیار قد والدین وSDSقدی داشته و رابطه مستقیم باSDSوزن، دوز هورمون رشد وSDSوزن تولد دارد.توجه: SDSهمان انحراف معیار یا فاصله فرد از خط میانگین جامعه است.

تغییر در دوز هورمون رشد براساس اندازه گیری مکررIGF-Iبه همراه اندازه گیری پاسخ رشدی، باعث بهبود قد نهایی میشود IGF-BP-3 و IGF-Iهر۶تا۱۲ماه و نسبت گلوکز به انسولین )ناشتا(سالانه باید اندازه گیری شود.

علل پاسخ ناکافی به هورمون رشد شامل موارد زیر است:

۱٫همکاری و پذیرش نامطلوب بیمار

    آماده سازی غلط هورمون رشد جهت تجویز یا شیوه غلط تزریق
    کمکاری مخفی تیروئید
    بیماری سیستمیک) انواع بیماریهای داخلی) همزمان
    درمان گلوکوکورتیکوئیدی(کورتون ) با دوز بالا
    رادیاسیون(اشعه درمانی) قبلی به مهره های فقرات
    بسته شدن اپیفیزها(صفحات رشد)
    آنتی بادیهای ضد هورمون رشد
    تشخیص غلط کمبود هورمون رشد، در فرد با کاهش رشد

ترجمه وتلخیص دکتر سید حسین دهقان منشادی فوقتخصص غدد-متابولیسم ورشد کودکان

منبع:

http://drmanshadi.ir

تعداد بازدید: 1342