کاهش شنوایی در سالمندان
کاهش شنوایی در سالمندان

کاهش شنوایی در سالمندان

 شایع‌ترین نوع، کاهش شنوایی مرتبط با سن است با این حال مشکلات متعددی می‌توانند در هدایت ارتعاشات صوتی به گوش داخلی و تبدیل آن به ایمیالس‌های الکتریکی منتقل شونده به مغز اختلال ایجاد کنند. غربالگری کاهش شنوایی در بزرگسالان بالای 60-50 سال توصیه می‌شود. آزمون‌های غربالگری قابل انجام در مطب شامل آزمون نجوا اودیوسکوپی (audioscopy) است. بیماران مسنی را که به گفته خود دچار اختلال شنوایی هستند می‌توان مستقیما برای انجام اودیوتری ارجاع نمود. با گرفتن شرح حال می‌توان عوامل خطرزای کاهش شنوایی خصوصا مواجهه صوتی و استفاده از داروهای اتوتوکسیک را شناسایی نمود. در معاینه مجرای گوش و پرده صماخ می‌توان علل کاهش شنوایی انتقالی را تشخیص داد. برای تایید کاهش شنوایی به آزمون‌های اودیومتریک نیاز است. بزرگسالان مبتلا به کاهش شنوایی ایدیوپاتیک ناگهانی باید برای ارزیابی فوری ارجاع شوند. درمان کاهش شنوایی بر ارزیابی علل زمینه‌ای خصوصا انسداد (از جمله سرومن گوش) و داروهای اتوتوکسیک استوار است. شنوایی موجود باید با استفاده از سمعک، ابزارهای کمک شنوایی و برنامه‌های بازتوانی، بهینه شود. ایمپلانت‌های جراحی برای بیماران انتخابی اندیکاسیون دارند. موانع عمده برای بهبود شنوایی در افراد مسن شامل اشکال در تشخیص ابتلا به کاهش شنوایی؛ تصور اینکه کاهش شنوایی جزیی طبیعی از فرآیند پیری و غیر قابل درمان است؛ و عدم پایبندی بیمار به استفاده از سمعک به دلایلی همچون ترس از انگ خوردن، هزینه، دشواری استفاده، نتایج اولیه نا‌امید کننده و سایر عوامل هستند.

دست کم 28 بزرگسال آمریکایی دچار کاهش شنوایی هستند. پس از پرفشاری خون و آرتریت، کاهش شنوایی شایع‌ترین مشکل سلامتی مزمن در سالمندان است. تاثیر کاهش شنوایی بر اجتماع با مسن شدن نسل متولد شده پس از جنگ جهانی با توجه به شیوع مرتبط با سن کاهش شنوایی و افزایش تعداد سالمندان بیشتر خواهد شد.

در صحبت کردن معمولی از صدایی با فرکانس 3000-500 هرتز با شدت 60-45 دسی‌بل استفاده می‌شود. پس از 60 سالگی شنوایی تقریبا به میزان 1 دسی‌بل در هر سال کاهش می‌یابد. مردان معمولا در مقایسه با زنان به میزان بیشتر و زودرس‌تری دچار کاهش شنوایی می‌شوند. کاهش شنوایی به میزان 25 دسی‌بل یا بیشتر تقریبا 37% از بزرگسالان 70-61 سال، 60% از بزرگسالان 80-71 سال و بیش از 80% از بزرگسالان بالای 85 سال را مبتلا می‌سازد. شواهدی دال بر وجود یک سن آستانه‌ای برای شروع کاهش شنوایی وجود ندارد.

کاهش شنوایی بر توانایی‌های ارتباطی و کارکردی فرد تاثیر می‌گذارد و همراهی زیادی با کاهش کیفیت زندگی، افت شناختی و افسردگی دارد. کاهش شنوایی با وجود داشتن شیوع بالا و موربیدیته، کمتر از آنچه باید تشخیص داده، و درمان می‌شود. از جمله علل تشخیص کمتر از حد، می‌توان به بروز آرام این مشکل یا این تصور غلط که کاهش شنوایی جزیی طبیعی از فرآیند پیری است اشاره کرد. درمان ناکافی می‌تواند ناشی از شناخت ضعیف از گزینه‌های موجود برای تقویت شنوایی یا مقاومت یا ناتوانی بیمار برای استفاده از سمعک و ابزارهای کمک شنوایی باشد. هزینه و انگ اجتماعی از جمله عوامل عمده دخیل در تشخیص و درمان کاهش شنوایی هستند.

اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی

کاهش شنوایی به انواع انتقالی یا حسی- عصبی طبقه‌بندی می‌شود (جدول 1). کاهش شنوایی انتقالی معمولا ناشی از مشکلاتی در گوش خارجی یا میانی است که با هدایت صوت و تبدیل آن به ارتعاشات مکانیکی تداخل می‌کنند. کاهش شنوایی حسی- عصبی مشتمل بر وجود اشکالاتی در فرآیند تبدیل ارتعاشات مکانیکی به پتانسیل‌های الکتریکی در حلزون و یا انتقال از عصب شنوایی به مغز می‌شود. این نوع کاهش شنوایی معمولا ناشی از بروز آسیب‌های برگشت نا‌پذیر در ارگان کورتی است. بیش از 90% از سالمندان مبتلا به کاهش شنوایی دچار کاهش شنوایی حسی- عصبی مرتبط با سن هستند که به صورت کاهش تدریجی و قرینه شنوایی (بیشتر در فرکانس‌های بالا) که در محیط پر سروصدا بدتر است تظاهر پیدا می‌کنند. افراد مسن‌تر ممکن است دچار هر دو نوع کاهش شنوایی انتقالی و حسی- عصبی باشند و همچنین ممکن است در تفسیر صوت نیز با اختلالات شناختی مواجه باشند.

حدود نیمی از استعداد ابتلا به کاهش شنوایی مرتبط با سن می‌تواند منشاء ژنتیک داشته باشد. ژن‌های متعددی می‌توانند در این مساله نقش داشته باشند. مواجهه با سروصدا اگر چه در شروع کاهش شنوایی مرتبط با سن دخیل است اما در پیشرفت آن نقشی ندارد. مواجهه منظم با اصواتی با شدت 85 دسی‌بل یا بیشتر باعث افزایش احتمال کاهش شنوایی به دنبال آسیب مکانیک و متابولیک به سلول‌های مویی حلزون می‌شود. سایر عوامل دخیل می‌توانند تاثیرات هم‌افزا (Synergistic) داشته باشند (جدول 2).

به علت شروع و پیشرفت مبهم کاهش شنوایی خفیف تا متوسط یا به علت مشخص نبودن آن در محیط‌های کم سروصدا، ممکن است فرد ابتلا به این شکل را متوجه نشود، تنها حدود 20% از افراد 65 ساله یا بالاتر مبتلا به کاهش شنوایی متوسط تا عمیق متوجه ابتلای خود به اختلال شنوایی هستند. بسیاری از این افراد گمان می‌کنند که این اختلال نیازمند مداخله پزشکی نیست.


غربالگری

آزمون ادیومتری معمول در یک محیط عایق صدا، استاندارد تشخیصی به شمار می‌رود. با این حال هزینه و زمان مورد نیاز، این آزمون را برای غربالگری غیر قابل استفاده می‌کند. شواهد باکیفیت از انجام آزمون‌های غربالگری معمول برای شناسایی افراد مبتلا به کاهش شنوایی حمایت می‌کنند. با این حال با توجه به تعداد قابل توجه بیمارانی که پیگیری‌های لازم برای مسجل شدن تشخیص اودیومتریک را انجام نمی‌دهند، تعیین منافع غربالگری جمعیتی کاهش شنوایی را دشوار ساخته است. همچنین از آنجایی که بسیاری از افراد مبتلا به کاهش شنوایی تایید شده از تهیه یا استفاده از سمعک خودداری می‌کنند، این منافع بیش از پیش کاهش می‌یابد.

انجمن‌های تخصصی پیشرو توصیه می‌کنند از خود سالمندان یا افراد مراقبت کننده از آنها درباره اختلالات شنوایی پرس‌وجو شود. در صورت تشخیص مشکل، می‌توان برای انجام آزمون‌های بیشتر به توصیه‌های متفاوت ارایه شده در این باره رجوع کرد (جدول 3). کار‌گروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده در حال حاضر در حال روز آمد کردن توصیه‌های سال 1996 خود است. موسسه بهبود نظام‌های بالینی(1) خاطرنشان کرده است که غربالگری کاهش شنوایی مرتبط با سن روش موثری است که باید در زمان ممکن ارایه شود. آکادمی پزشکان خانواده آمریکا غربالگری افراد بالای 60 سال را حین معاینات سلامت دوره‌ای توصیه می‌کند.

هر آزمون غربالگری با منافع و محدودیت‌های ویژه خود روبرو است (جدول 4). یک مرور نظام‌مند نتیجه گرفته‌اند که بزرگسالانی که ابتلای خود به کاهش شنوایی را عنوان می‌کنند (به صورت خود‌به‌خود یا در شرح‌حال گیری) باید مستقیما برای انجام اودیومتری ارجاع شوند و گروهی که عنوان می‌کنند مبتلا به مشکلات شنوایی نیستند باید به وسیله آزمون نجوا یا اودیوسکوپی غربالگری شوند. معاینه مجرای گوش و پرده صماخ، بر طرف کردن هرگونه انسداد و پرسش مجدد از بیمار پیش از غربالگری یا ارجاع اقدامی منطقی است. نسخه ویژه غربالگری پرسشنامه اختلال شنوایی سالمندان(2) اطلاعاتی درباره مشکلات اجتماعی و عاطفی به دست می‌دهد (جدول 5). این پرسشنامه به تنهایی یا برای تکمیل سایر آزمون‌ها قابل استفاده است. مطالعات نشان داده‌اند که غربالگری تلفنی یا اینترنتی نیز می‌توانند موثر باشند.


ارزیابی

شرح حال می‌تواند علاوه بر روشن کردن علت کاهش شنوایی (جدول 6) عوامل خطرزا خصوصا مواجهه با سروصدا و استفاده از داروهای اتوتوکسیک (جدول 2) را شناسایی کند. کاهش شنوایی یک‌طرفه مطرح کننده وجود یک پاتولوژی موضعی، انسداد یا کاهش شنوایی حسی- عصبی ایدیوپاتیک ناگهانی است. شروع تدریجی می‌تواند مطرح کننده ابتلا به کاهش شنوایی مرتبط با سن، اتواسکلروز یا نورنیوم آکوستیک باشد. در مقابل شروع سریع مشکل می‌تواند مرتبط با پاره شدن پرده صماخ، تروما یا کاهش شنوایی حسی- عصبی ایدیوپاتیک ناگهانی باشد. شرح حال باید مشتمل بر پرس‌وجو درباره تاثیرات کارکردی و عاطفی ناشی از کاهش شنوایی خصوصا افسردگی و انزوای اجتماعی باشد.

معاینه فیزیکی شامل مشاهده مجرای گوش و پرده صماخ از نظر وجود انسداد می‌شود. ارزیابی تحرک پرده صماخ نیازمند استفاده از اتوسکوپ پنوماتیک است. در صورت وجود نکات مثبت در شرح حال، معاینه سروگردن، سینوس‌ها، اوروفارنکس و اعصاب جمجمه‌ای و ارزیابی کارکرد وستیبولار، مخچه‌ای و شناختی می‌تواند کمک‌کننده باشد، با این حال توصیه‌های مبتنی بر شواهدی در این زمینه وجود ندارد.

آزمون‌های وبر و رینه برای افتراق کاهش شنوایی انتقالی از حسی- عصبی به کمک مقایسه هدایت هوایی و استخوانی طراحی شده‌اند. یک مطالعه مروری نتیجه گرفته است که به دلایل مربوط به صحت (accuracy) این آزمون‌ها، نباید از آنها به صورت روتین برای غربالگری استفاده کرد.

آزمون‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری باید با توجه به تظاهرات اختصاصی هر بیمار مورد استفاده قرار گیرند.


درمان

اهداف درمانی مشتمل بر مورد توجه قرار دادن عوامل زمینه‌ای، مرتبط یا همراه و بهینه کردن شنوایی فرد هستند. مداخلات موثر می‌توانند باعث ارتقای کارکرد اجتماعی و عاطفی، برقراری ارتباط، کارکرد شناختی و بهبود افسردگی بیماران مبتلا به کاهش شنوایی شوند. با توجه به منافع بالقوه مربوط به کیفیت زندگی بیماران و خانواده‌ها، عدم پایبندی به توصیه‌های درمانی موضوع شایعی است. درک بیمار از اهمیت کاهش شنوایی، انتظار وی از میزان بهبود و تمایل او به استفاده مداوم از ابزارهای کمک شنوایی، عوامل مهم در پایبندی به شمار می‌روند نتایج ناامید کننده در ابتدای استفاده از سمعک یکی از عللی است که معمولا برای استفاده نکردن از آن عنوان می‌شود.

سایر عوامل مرتبط عبارتند از: سهولت استفاده، هزینه، نوع وسیله (خصوصا طراحی سمعک و سایر ابزارها)، هنجارهای اجتماعی، کلیشه‌های منفی همراه با کاهش شنوایی و یا استفاده از سمعک، تجارب شخصی سایرین و توصیه‌های پزشکان. راهبردهای درمانی برای کاهش شنوایی باید بیمار محور و اختصاصی برای هر فرد باشند. یک نقش عمده پزشکان خانواده، شناسایی و مورد توجه قرار دادن موانع بیمار برای درمان کاهش شنوایی، ترغیب پایبندی به مداخلات بهینه و پایش از نظر بهبود تدابیر درمانی با بروز تغییر در شرایط بیمار و یا ظهور درمان‌ها، سمعک‌ها و ابزارهای جدید است.


کاهش شنوایی حسی‌- عصبی ایدیوپاتیک ناگهانی

کاهش شنوایی حسی‌-عصبی ایدیوپاتیک ناگهانی، ظرف مدت کمتر از 72 ساعت ایجاد می‌شود و معمولا یک طرفه است. بیمار معمولا صداها را گوشخراش و ناهنجار توصیف می‌کند و از احساس پری همزمان گوش شاکی است. این مشکل سالانه 20-5 نفر از هر 000/100 بزرگسال 60-40 ساله را مبتلا می‌سازد. تقریبا 70%-32% از بیماران به صورت خود‌به‌خود بهبود می‌یابند اما کاهش شنوایی حسی-عصبی ایدیوپاتیک ناگهانی یک مشکل اورژانس نیازمند ارجاع فوری به شمار می‌رود. تا 16% از بیماران مراجعه کننده با کاهش شنوایی حسی‌- عصبی ایدیوپاتیک یک طرفه متعاقبا مبتلا به یک پاتولوژی مهم از جمله بیماری‌های خود ایمنی و نورولوژیک تشخیص داده می‌شوند. انجام MRI با تزریق گادولونیوم برای تمام مبتلایان احتمالی به کاهش شنوایی حسی‌- عصبی ایدیوپاتیک ناگهانی توصیه می‌شود تا بیماری‌های خطیر زمینه‌ای از نظر دور نمانند. استرویید‌ها در حال حاضر درمان استاندارد برای کاهش شنوایی حسی‌- عصبی ایدیوپاتیک ناگهانی به شمار می‌روند، با این حال مرورهای نظام‌مند متعدد نتوانسته‌اند بهبود معنی‌دار پیامدها را به دنبال استفاده از درمان استروییدی در مقایسه با دارونما یا سایر داروها نشان دهند. مطالعات همچنین قادر به شناسایی عوامل پیش‌بینی کننده برای بهبود خود‌به‌خود کاهش شنوایی حسی‌- عصبی ایدیوپاتیک ناگهانی نبوده‌اند. با توجه به احتمال بروز کاهش شنوایی دائمی و امکان ناشی شدن علایم از بیماری‌های خطیر، بیماران مراجعه کننده با علایم مطرح کننده کاهش شنوایی حسی- عصبی ایدیوپاتیک ناگهانی باید برای ارزیابی فوری توسط متخصص ارجاع شوند.


کاهش شنوایی انتقالی

کاهش شنوایی انتقالی اغلب باعث تشدید کاهش شنوایی مرتبط با سن می‌شود. شایع‌ترین علت، تجمع سرومن است که می‌تواند باعث تشدید کاهش شنوایی در 30% از افراد مسن گردد. روش‌های خارج کردن سرومن شامل استفاده از کورت، محلول‌های بدون نیاز به نسخه (حاوی پراکسید هیدروژن)، شستشو با آب گرم و داروهای نسخه‌ای حل‌کننده سرومن هستند. یک مرور جامع مشتمل بر مطالعات انجام گرفته درباره 11 داروی مختلف نتیجه گرفته است که هر نوع از قطره‌های مورد استفاده پیامدهای بهتری در مقایسه با مداخله نکردن دارند اما هیچ کدام از قطره‌ها موثرتر از دیگری نیستند. اگر چه معمولا از شستشو با آب گرم استفاده می‌شود، یک مطالعه نشان داده است که پس از شستشویی که به ظاهر موثر می‌رسد تنها 34% از افراد بهبود شنوایی پیدا می‌کنند.

اوتیت میانی مزمن همراه با افیوژن (اوتیت میانی سروز) در بیماران مسن شایع است اما نقش درمان تنها در کودکان مورد ارزیابی قرار گرفته است. دوره‌های کوتاه استرویید خوراکی یا آنتی‌بیوتیک می‌تواند باعث بهبود اوتیت میانی سروز شود. بیماران مبتلا به اوتیت میانی سروز طول کشیده باید با توجه به وجود احتمال ابتلا به کارسینوم نازوفارنکس یا سایر ضایعات مسدود کننده شیپوراستاش، برای ارزیابی ارجاع شوند.


سمعک‌ها

سمعک‌ها در انواع پشت گوشی(BTE)، داخل گوشی (ITE) و داخل کانالی (ITC) موجود هستند. انتخاب نوع سمعک اساسا مبتنی بر سهولت استفاده برای بیمار و ظاهر آن استوار است. مشکلات عملی شامل گذاشتن، برداشتن و تمیز کردن سمعک؛ تعویض باتری؛ تنظیم صدا؛ و کنار آمدن با صداهای اضافی مزاحم خصوصا صدای «سوت کشیدن» هستند. سمعک‌های داخل گوشی می‌توانند ساده‌ترین نوع از نظر استفاده باشند، با این حال رضایتمندی بیمار بیش از نوع سمعک با اندازه و شکل آن همبستگی دارد. احتمال استفاده بیماران از انواع داخل کانالی یا داخل گوشی بیشتر از نوع پشت گوشی است.

با وجود منافع مستند شده فراوان، تنها 25% از بیماران نیازمند، اقدام به تهیه سمعک می‌کنند و تا 30% از آنها از سمعک خود استفاده نمی‌کنند. بزرگترین انگیزه برای استفاده از سمعک اطمینان یافتن بیمار از این مطلب است که توانایی برقراری ارتباط وی بهبود خواهد یافت. بزرگترین مانع این تصور است که کاهش شنوایی صرف‌نظر از میزان آن قابل اصلاح نیست. استفاده از سمعک با سن، سطح تحصیلات، اختلال کارکردی یا استفاده از داروها همبستگی ندارد. بیماران مبتلا به کاهش شنوایی باید مشاوره شوند زیرا تصورات و انتظارات بیمار مهمترین عوامل در تهیه و استفاده از سمعک محسوب می‌شوند.


ابزارهای کمک شنوایی

ارجاع برای ارزیابی از نظر نیاز به استفاده از ابزارهای کمک شنوایی باید در بیمارانی که قادر به استفاده از سمعک نیستند مدنظر قرار گیرد. ابزارهای کمک شنوایی قادر به ایجاد علایم هشدار بینایی یا تماسی یا تقویت سایر دستگاه‌ها مثل تلفن هستند. ابزارهای کمک شنوایی جایگزینی بی‌خطر و هزینه- اثر بخش برای سمعک در گروه‌های ذیل هستند: بیماران زمین‌گیر، افرادی که برای استفاده از سمعک نیازمند کمک دیگران هستند یا گروهی که به علت اختلال شناختی ممکن است سمعک خود را ببلعند یا گم کنند. این ابزارها همچنین می‌توانند مکمل‌های خوبی برای سمعک باشند. ابزارهای کمک شنوایی زمانی که نیازهای فردی هر بیمار به دقت با یک ابزار خاص تطابق داشته باشد می‌توانند بیشترین تاثیر را در افزایش کیفیت زندگی داشته باشند.


ایمپلانت‌های شنوایی

در بیماران انتخابی از جمله بیمارانی که قادر به تحمل سمعک نیستند، ایمپلانت‌های گوش میانی می‌توانند بهبود مشابهی با سمعک‌ها در کیفیت و وضوح صوت ایجاد کنند. مطالعات اولیه نشان داده است که این ایمپلانت‌ها در اصل با کاهش علایم انسداد گوش و بازخورد صوت باعث بهبود شنوایی و رضایتمندی بیمار می‌شوند. هزینه، عامل محدود کننده عمده برای استفاده گسترده‌تر از این ایمپلانت‌ها محسوب می‌شود.

در بیماران مبتلا به کاهش شنوایی حسی- عصبی شدید، کاشت حلزون می‌تواند بیش از سایر ابزارها تمایز صوت را بهبود بخشد. یک مطالعه گذشته‌نگر کوچک جدید نشان داده است که حتی در بزرگسالان بالای 70 سال، کاشت حلزون باعث افزایش کیفیت زندگی و کاهش وزوز گوش می‌شود. استفاده گسترده‌تر از کاشت حلزون و سایر درمان‌های جراحی در بیماران مسن بستگی به شواهدی خواهد داشت که نشان دهند با وجود عوامل نامساعدی مثل خطر جراحی و هزینه این درمان‌ها قادر به افزایش کارکرد و کیفیت زندگی هستند.


بازتوانی

برنامه‌های ارتباط درمانی، آموزش‌هایی در زمینه استفاده از اشارات غیر کلامی و افزایش مهارت‌های ارتباطی خصوصا در محیط‌های پر سروصدا ارایه می‌دهند. این برنامه‌ها قادر به بهبود ارتباط و نیز سلامت روانشناختی هستند. آموزش‌های ارتقا دهنده مهارت‌های ارتباطی همسران افراد مبتلا به کاهش شنوایی نیز باعث کاهش استرس و ارتقای ارتباط و کیفیت زندگی زوج می‌شود.


پیشگیری

دوری از عوامل خطرزا و سروصدا عامل اصلی در پیشگیری از شروع کاهش شنوایی مرتبط با سن است. شواهد جدید حاکی از آنند که اسیدفولیک (800 میکروگرم در روز) و مصرف مقادیر زیاد اسیدهای چرب امگا- 3 می‌تواند روند کاهش شنوایی را کند نماید. در مقابل سطوح افزایش یافته هوموسیستئین می‌تواند فرد را نسبت به کاهش سریع‌تر یا شدید‌تر شنوایی مستعد کند. برای یافتن راهبردهای بالقوه برای پیشگیری از آغاز و کند کردن پیشرفت کاهش شنوایی مرتبط با سن به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.

منبع:

http://www.drjent.com

تعداد بازدید: 490

تذکر مهم شما نمی توانید با تکیه بر مطالبی که در سایت e پزشک منتشر می شود مبادرت به خود درمانی کنید.