پیشگیری و درمان سنگ کلیه

به طور کلی میزان بروز سنگ کلیه در جهان، خصوصا در زنان و با بالا رفتن سن، رو به افزایش است. سنگ‌های کلیوی با بیماری مزمن کلیه مرتبط هستند. پیشگیری از عود سنگ تا حد زیادی بستگی به نوع سنگ اولیه (به عنوان مثال سنگ‌های اگزالات کلسیم، فسفات کلسیم، سیستین، استروویت [فسفات آمونیوم منیزیم] یا اسید اوریک) دارد. با وجود این، حتی زمانی که بررسی خود سنگ مقدور نباشد، pH ادرار و بررسی ادرار 24 ساعته، اطلاعاتی را درباره عوامل دخیل در تشکیل سنگ فراهم می‌کنند که برای پیشگیری از عود سنگ مفیدند. داروهایی مانند مهارکننده‌های پروتئاز، آنتی‌بیوتیک‌ها و بعضی از دیورتیک‌ها، احتمال ایجاد بعضی از انواع سنگ کلیه را افزایش می‌دهند؛ بنابراین بیماران باید از خطرات احتمالی مصرف این داروها مطلع شوند. تعدیل غذاها، داروها و مکمل‌های مصرفی می‌تواند سبب پیشگیری از تشکیل سنگ کلیه شود. چاقی احتمال ایجاد سنگ کلیه را افزایش می‌دهد؛ با وجود این، کاهش وزن اگر با مصرف رژیم غذایی حاوی مقادیر بالای پروتئین حیوانی، سوء مصرف ملین‌ها، از دست رفتن سریع بافت بدون چربی یا دریافت ناکافی مایعات همراه باشد، سبب پیشگیری از ایجاد سنگ کلیه نمی‌شود. برای پیشگیری از ایجاد سنگ‌های اگزالات کلسیم، سیستین و اسید اوریک، قلیایی نمودن ادرار باید با مصرف رژیم غذایی غنی از میوه‌جات و سبزیجات، مصرف مکمل‌ سیترات یا سیترات تجویز‌شده توسط پزشک، یا نوشیدن آب معدنی قلیایی، صورت گیرد. برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های فسفات کلسیم و استروویت، ادرار باید اسیدی شود؛ آب زغال‌اخته یا بتائین می‌توانند pH ادرار را کاهش دهند. امروزه در درمان حاد سنگ کلیه در کنار مایع‌درمانی و داروهای کنترل‌کننده درد، به طور روزافزونی از داروهای ضد اسپاسم، اورتروسکوپی و آزمایش‌های متابولیک استفاده می‌شود.

میزان شیوع نفرولیتیاز (سنگ کلیه) در زنان و با بالارفتن سن، در حال افزایش است. احتمال ابتلا به سنگ کلیه در آمریکا 15-10 برآورد می‌شود و این میزان رو به افزایش است. جدول 1 فراوانی انواع مختلف سنگ‌های کلیه را در کودکان و بزرگسالان نشان می‌دهد. عوامل خطر دخیل در ایجاد سنگ کلیه عبارتند از: چاقی، مقاومت به انسولین، بیماری‌های گوارشی، زندگی در آب و هوای گرم، برخی داروها و بعضی الگوهای خاص رژیم غذایی.

تشخیص و درمان حاد

تظاهرات بالینی

زمانی که سنگ کلیه در مجرای ادرار حرکت کند، تظاهر مشخصه‌ی کرامپ و درد متناوب شکم و پهلو ایجاد می‌شود. درد اغلب با هماچوری، تهوع یا استفراغ و بی‌حالی همراه است. ممکن است تب ‌و لرز نیز ایجاد شود. با وجود این، سنگ کلیه درون لگنچه ممکن است بدون علامت باقی بماند. تشخیص‌های افتراقی عبارتند از: عفونت ادراری، عفونت شکمی، بدخیمی‌ها، و التهاب یا اسپاسم عضلانی- اسکلتی (جدول 2).

ارزیابی‌های تشخیصی

اولین ارزیابی در بیمار مشکوک به سنگ کلیه (شکل 1) آزمایش ادرار از نظر وجود خون است. کشت ادرار در صورت تب یا وجود گلبول سفید در ادرار ضروری است. گاهی اوقات تشخیص از طریق مشاهده سنگ در رادیوگرافی ساده شکم صورت می‌گیرد. سنگ‌های اسید اوریکی و سنگ‌های مرتبط با مصرف مهارکننده‌های پروتئاز در رادیوگرافی قابل رویت نیستند. سونوگرافی یا CT اسپیرال می‌توانند تمامی انواع سنگ کلیه را شناسایی ‌کنند و در صورتی که تشخیص مورد تردید باشد، انجام آن‌ها ضروری است.

در صورتی که بیشتر از یک سنگ وجود داشته باشد، بیمار به تب مبتلا شود، عملکرد کلیه دچار اختلال باشد، دفع سنگ به طول بینجامد، تشخیص هیدرونفروز بر اساس تصویربرداری گذاشته شود، بیمار باردار باشد یا قطر سنگ در سونوگرافی یا CT اسپیرال بزرگ‌تر از 5 میلی‌متر باشد، ارجاع به اورولوژیست ضرورت دارد. سنگ‌های کوچک‌تر در 90 موارد به‌ طور خود‌به‌خود دفع می‌شوند. اورولوژیست‌ها برای خارج کردن سنگ و ارزیابی تغییرات ایجادشده در پوشش اپی‌تلیوم ادراری از اورتروسکوپی استفاده می‌کنند. رسوبات میان‌بافتی حاوی اگزالات کلسیم موسوم به پلاک‌های راندال (Randall) در اورتروسکوپی به صورت رسوبات سفیدرنگ مشاهده می‌شوند.

درمان

مایع‌درمانی خوراکی و کنترل درد، بخشی از درمان حاد برای تمامی انواع سنگ‌ها هستند (جدول 3 و شکل 1). برای سنگ‌های دارای قطر کمتر از 10 میلی‌متر، داروهای ضد اسپاسم‌ مانند مسدودکننده‌های کانال کلسیم و آلفابلوکرها سبب شل شدن عضله صاف حالب‌ها می‌شوند و ثابت شده که دفع سنگ را به مدت 7-5 روز تسریع می‌کنند. تجویز همزمان کورتیکواستروییدهای خوراکی سبب بهتر شدن پیامد نمی‌شود یا اثر اندکی دارد. بیمارانی که قادر به مصرف مایعات یا داروهای خوراکی نباشند یا افت فشارخون و سایر علایم اولیه ناپایداری همودینامیک را نشان دهند باید به صورت وریدی درمان شوند. در صورتی که شواهدی از عفونت (مانند تب و پیوری) وجود داشته باشد، آنتی‌بیوتیک‌های تجربی که باسیل‌های گرم منفی (مانند گونه‌های انتروباکتریاسه) و کوکسی‌های گرم مثبت (مانند استافیلوکوک و انتروکوک) را مطابق با الگو‌های مقاومت محلی پوشش می‌دهند، باید در درمان اولیه بیماران گنجانده شوند. اگر شواهد رادیولوژیک دال بر انسداد ادراری (هیدرونفروز) مشاهده گردد، بیمار باید سریعا به اورولوژیست ارجاع شود.

ارزیابی بیشتر

ارزیابی‌های بیشتر به منظور تعیین عوامل خطر قابل اصلاح و انجام درمان و پیشگیری اختصاصی انجام می‌شود. در سوابق پزشکی باید بیماری‌های همراه با افزایش احتمال ایجاد سنگ کلیه مشخص شوند (به طور مثال بیماری التهابی روده، جراحی روده، نقرس، دیابت، چاقی یا تغییرات اخیر وزن، سندرم‌های متابولیک، بیماری‌های همراه با هیپرپاراتیروییدی، عفونت‌های ادراری مکرر و بیماری مزمن کلیه). سوابق پزشکی خانوادگی بیمار نیز باید پرسیده شود.

در شرح حال دارویی به این موارد توجه می‌شود: ارتباط زمانی داروهای مصرفی توسط بیمار، داروهایی که اخیرا قطع شده‌اند، استفاده از داروها برای کاربردهای تاییدنشده، مصرف داروهای گیاهی و مکمل‌ها، و غربالگری از نظر داروهای غیرمجاز. داروها از طریق مکانیسم‌های مختلفی شامل ایجاد کریستال‌های ادراری و تغییر خصوصیات ادرار (مانند تغییر pH یا کاهش حجم ادرار) در تشکیل سنگ‌های ادراری موثرند (جدول 4). به عنوان مثال مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز از طریق ایجاد اسیدوز سیستمیک خفیف و متناقضا افزایش pH ادرار، افزایش دفع ادراری کلسیم و کاهش سیترات ادرار، در تشکیل سنگ‌های فسفات کلسیم دخیل هستند. بعضی از آنتی‌بیوتیک‌ها از طریق کاهش باکتری‌های روده‌ای تجزیه‌کننده اگزالات، سبب افزایش اگزالات ادرار می‌شوند.

درمان و پیشگیری تا حد زیادی بستگی به نوع سنگ دارد. با وجود این، در اغلب موارد حتی با وجود جمع‌آوری کامل ادرار، سنگ‌ها قابل دستیابی نیستند. با توجه به افزایش شیوع و بروز سنگ کلیه و بیماری مزمن کلیه، ارزیابی‌های بیشتر بعد از اولین حمله سنگ کلیه، در تمامی بیماران سودمند خواهد بود. عوامل خطر ایجاد سنگ کلیه حتی پس از دفع سنگ، از طریق ارزیابی ادرار و خون قابل دستیابی هستند.

یک عامل مهم در تولید سنگ کلیه pH ادرار است. سنگ‌های اسید اوریک، سیستین و اگزالات کلسیم در ادرار اسیدی تشکیل می‌شوند، در صورتی که سنگ‌های استروویت و فسفات کلسیم در ادرار قلیایی شکل می‌گیرند. ادرار 24 ساعته از نظر وجود عوامل تشکیل‌دهنده سنگ‌ها شامل کلسیم، فسفر، منیزیم، اسید اوریک و اگزالات و همچنین عوامل محافظت‌کننده در برابر ایجاد سنگ شامل سیترات و فیتات مورد بررسی قرار می‌گیرد. میزان دفع ادراری کلسیم عامل خطر مهم دیگری در تشکیل سنگ است. با افزایش بار اسیدی رژیم غذایی، افزایش دریافت نمک و کاهش یا افزایش سطح ویتامین D در بدن، میزان دفع ادراری کلسیم بالا می‌رود. افزایش سطح سرمی کلسیم می‌تواند مطرح‌کننده هیپرپاراتیروییدی اولیه به عنوان علت تشکیل سنگ کلیه باشد.

سنگ کلیه یک عامل خطر برای ایجاد بیماری مزمن کلیه و پیشرفت آن به سمت بیماری مرحله پایانی کلیه (ESRD) است. در افرادی که سنگ کلیه دارند، احتمال وجود عوامل خطر مرسوم (مانند نژاد سیاه، بیماری کلیوی قبلی، دیابت، پروتئینوری و آلبومینوری) و غیرمرسوم (مانند نفریت بینابینی، پیلونفریت مزمن و جنس مونث) برای ایجاد بیماری مزمن کلیه، بیشتر است. در صورتی که مقدار تصفیه گلومرولی برابر یا کمتر از 60 میلی‌لیتر در دقیقه به ازای 73/1 مترمربع سطح بدن باشد (مرحله 3 بیماری مزمن کلیه) یا ماکروآلبومینوری وجود داشته باشد، به توصیه انجمن نفرولوژی آمریکا، بیمار باید به نفرولوژیست ارجاع گردد.

ملاحظات خاص

کودکان

در کودکان به دلیل افزایش دیابت، چاقی و پرفشاری خون، شیوع سنگ کلیه رو به افزایش است. با توجه به این که افزایش سن یک عامل خطر در ایجاد سنگ محسوب می‌شود، بنابراین احتمال ایجاد سنگ در نوجوانان نسبت به کودکان کم‌سن‌تر بیشتر است. عوامل زمینه‌ای ایجادکننده سنگ و درمان‌های مرتبط با آن‌ها در کودکان و بزرگسالان تفاوت دارد. احتمال وجود بیماری‌های متابولیک و نقایص آناتومیک، دفع بیشتر کلسیم در ادرار، کاهش دفع سیترات و اگزالات در ادرار و همچنین افزایش اشباع اگزالات کلسیم در ادرار، در کودکان مبتلا به سنگ کلیه در مقایسه با کودکانی که سابقه سنگ نداشته‌اند، بالاتر است. در کودکان مبتلا به سیستینوری و سایر انواع ارثی سنگ‌های کلیه، احتمال افت عملکرد کلیه در مقایسه با افراد شاهد همسن آن‌ها، بیشتر است؛ با این حال پیشرفت به سمت بیماری مرحله پایانی کلیه شایع نیست.

زنان باردار

احتمال تشکیل سنگ کلیه از جنس فسفات کلسیم در زنان باردار در مقایسه با زنان غیرباردار همسن آن‌ها دو برابر بیشتر است. همچنین در زمان باردار سنگ‌های فسفات کلسیم 3-2 برابر بیش از سنگ‌های اگزالات دیده می‌شوند. میزان بروز سنگ کلیه در سه‌ماهه دوم و سوم بارداری افزایش می‌یابد. در دوران بارداری، دفع ادراری کلسیم زیاد می‌شود؛ همچنین pH ادرار در طی سه‌ماهه دوم و سوم افزایش می‌یابد (ادرار قلیایی می‌شود) که در نتیجه شانس ایجاد سنگ‌های فسفات کلسیم در زنان باردار بالا می‌رود. در زنان باردار سونوگرافی روش تصویربرداری انتخابی برای بررسی وجود سنگ کلیه است. وجود سنگ کلیه در دوران بارداری احتمال ایجاد عفونت ادراری را بالا می‌برد. همچنین وجود کولیک کلیوی شانس زایمان زودرس را در مقایسه با زنانی که سنگ کلیه ندارند، تا 2 برابر افزایش می‌دهد.

پیشگیری

تعدیل رژیم غذایی و مصرف مکمل‌های تغذیه‌ای و داروها اقداماتی هستند که بسته به نوع سنگ کلیه و خصوصیات ادراری بیمار، برای پیشگیری از تولید سنگ کلیه توصیه می‌شوند (جدول 5). برخی جنبه‌های کلی برای پیشگیری از سنگ کلیه در ادامه مطرح می‌شوند.

آیا عفونت باکتریایی موجب عود سنگ می‌شود؟

باکتری‌ها در سنگ کلیه هم می‌توانند نقش بیماری‌زایی داشته باشند و هم نقش محافظت‌کننده. سنگ‌های استروویت با عفونت‌های ادراری مکرر همراهی دارند زیرا باکتری‌های تجزیه‌کننده اوره‌آز سبب افزایش pH ادرار می‌شوند و همچنین بدن توانایی دفع باکتری‌هایی را که درون سنگ‌ها جاگرفته‌اند، ندارد.

اگزالوباکتر فورمیژنز (Oxalobacter Formigenes) یک باکتری بی‌هوازی است که در روده کلونیزه می‌شود و اگزالات را به فرمات و دی‌اکسیدکربن تبدیل می‌کند. عدم کلونیزاسیون اگزالوباکتر فورمیژنز، فرد را مستعد ابتلا به سنگ‌های اگزالات می‌نماید. مطالعات اولیه درباره مصرف خوراکی اگزالوباکتر فورمیژنز در افراد سالم و بیماران مبتلا به هیپراگزالوری اولیه، تا 90 کاهش سطح ادراری اگزالات را نشان داده است. مطالعات بزرگ‌‌تری در این زمینه در دست انجام است.

آیا چاقی یک عامل خطر و کاهش وزن یک عامل محافظت‌کننده در برابر سنگ کلیه است؟

چاقی بیشتر از عوامل تغذیه‌ای در ایجاد سنگ نقش دارد. تغییرات در ترکیب بدن، فرد را در معرض چالش‌های بیوفیزیکی همراه با اختلال در تنظیم دما و مایعات بدن قرار می‌دهد. از آن‌جا که چربی بدن هیدروفوب است، با افزایش چاقی مقدار کلی آب بدن کاهش می‌یابد که می‌تواند سبب بروز کم‌آبی (dehydration) شود. به علاوه، کاهش نسبت سطح به حجم بدن سبب اختلال در تبادل گرما و میزان متابولیسم بدن می‌شود. چاقی یک حالت التهابی در بدن به وجود می‌آورد که سبب برهم خوردن تعادل الکترولیت‌ها و تغییر ترکیب ادرار می‌گردد. افراد چاق مبتلا به سنگ کلیه مستعد هیپراوریسمی، نقرس، هیپوسیتراتوری، هیپراوریکوزوری و ایجاد سنگ‌های اسید اوریک هستند. یک مطالعه گذشته‌نگر اخیر نشان داده که بیماران مبتلا به دیابت و سنگ کلیه، اگزالات بیشتری دفع می‌کنند و pH ادراری پایین‌تری دارند، که تا حدودی سبب دفع بیشتر سولفات و دفع کمتر اسید به صورت یون‌های آمونیوم در ادرار می‌شود. بیماران کلیوی که چاق هستند یا دیابت دارند، استعداد ژنتیکی کمتری برای ابتلا به سنگ کلیه دارند؛ در عین حال این افراد به تعدیل عوامل محیطی مانند اصلاح رژیم غذایی و افزایش دریافت مایعات پاسخ بهتری می‌دهند.

کاهش وزن بسته به این که چگونه ایجاد شود، می‌تواند درمان سنگ کلیه را تقویت کند و یا سبب بروز مشکلاتی شود. کاهش وزن اگر از طریق رژیم غذایی حاوی پروتئین حیوانی فراوان، سوء مصرف ملین‌ها، از دست رفتن سریع بافت‌های بدون چربی، یا کم‌آبی حاصل شود، برای روند پیشگیری از سنگ کلیه زیان‌آور است. رژیم‌های غذایی حاوی اسید فراوان مانند رژیم غذایی اتکینز (Atkins)، احتمال ایجاد سنگ اسید اوریک را افزایش می‌دهند. بنابراین، انتخاب رژیم غذایی مناسب باید بر اساس نوع سنگ صورت گیرد.

آیا میزان فروکتوز دریافتی بیماران باید کاهش یابد؟

افزایش فروکتوز رژیم غذایی با افزایش 38 درصدی احتمال ابتلا به سنگ کلیه همراه بوده است. افزایش دریافت فروکتوز در افراد دارای کمبود منیزیم سبب افزایش دفع ادراری کلسیم می‌شود. همچنین فروکتوز تنها کربوهیدرات خوراکی است که سبب افزایش سطح اسید اوریک می‌شود. علاوه بر این، آب پرتقال‌ و نوشابه‌های شیرین‌شده با شکر، با بیماری نقرس ارتباط نشان داده‌اند.

چگونه می‌توان ادرار را قلیایی کرد (در موارد pH کاهش‌یافته ادرار)؟

برای پیشگیری از تولید سنگ‌های اگزالات کلسیم، سیستین و اسید اوریک باید ادرار قلیایی شود. در رژیم غذایی غربی که مشخصا غنی از غذاهای اسیدی‌کننده مثل غلات، لبنیات، حبوبات و گوشت است، برای قلیایی کردن ادرار باید رژیم غذایی غنی از میوه‌جات و سبزیجات به همراه مکمل‌های سیترات یا سیترات تجویزشده توسط پزشک یا آب معدنی قلیایی، مصرف شود.

چگونه می‌توان ادرار را اسیدی کرد (در موارد pH افزایش‌یافته ادرار)؟

برای پیشگیری از تولید سنگ‌های فسفات کلسیم و استروویت باید ادرار اسیدی شود. آب زغال‌‌اخته و بتائین می‌توانند بدون ایجاد عوارض ناشی از غذاهای تولیدکننده اسید فراوان، سبب کاهش pH ادرار شوند. کلرید سدیم هم می‌تواند pH ادرار را کاهش دهد، اما در عوض سبب افزایش فشار خون، ترشح انسولین و دفع ادراری کلسیم می‌شود.

آیا درمان‌های طب نامتعارف مفیدند؟

طب سوزنی و کایروپراکتیک در بیماران مبتلا به گیرافتادگی عصب سبب تسریع در دفع سنگ می‌شوند. گیاهان دارویی از دیرباز در درمان حاد سنگ کلیه به کار ‌رفته‌اند، اما در حال حاضر ابهامات بسیاری در مورد استفاده از آن‌ها وجود دارد (به عنوان مثال کیفیت، بی‌خطری، تداخل با سایر داروها و ترکیبات بی‌هوشی [در صورت نیاز به عمل]، فقدان اثربخشی روی انواع مختلف سنگ‌ها). با وجود این، مواد مغذی گیاهی موجود در چای سبز، زردچوبه و توت‌ها می‌توانند خطر ابتلا به عفونت را کاهش ‌دهند؛ مصرف جعفری دیورز را زیاد می‌کند؛ و گیاه دارویی آگروپیرون رپنز (Agropyron repens)‌ به پاکسازی دستگاه ادراری کمک می‌نماید.

منبع :

http://www.doctorsharifi.com

تذکر مهم شما نمی توانید با تکیه بر مطالبی که در سایت e پزشک منتشر می شود مبادرت به خود درمانی کنید.