درمان سنگ های کلیه
درمان سرپایی یا بستری
در مرحله اول ارزیابی و درمان بیمار مبتلا به سنگ , جهت تسکین درد از ترکیبات مخّدر و ضد دردهای غیر استروئیدی (NSAID)بسته به شدت درد استفاده میشود.
سپس بایستی موارد زیر به دقت ارزیابی گردد:
1.اندازه و محل سنگ. 2. عوارض ناشی از سنگ(انسداد و عفونت) 3.بیماریهای همراه و شرایط خاص بیمار(دیابت-حاملگی-تک کلیه بودن- شغل های حساس مثل خلبان و....)
در بیشتر موارد بسته به اندازه و محل سنگ روشهای مختلف درمانی مثل ESWL (سنگ شکنی با امواج برون اندامی)-TUL (سنگ شکنی درون اندامی)-PCNL(جراحی بدون برش سنگ کلیه)و یا درمان انتظاری جهت سنگهای کوچکتر از5 میلی متر توصیه می شود. ولی در موارد اندکی بیماران نیازمند بستری و مراقبتهای تشخیص و درمانی سریعتر می باشند.اندیکاسیون های بستری عبارتند از:
1.تب بالا که بیشتر با عفونت کلیه دیده می شود.
2.دردهای شدید مقاوم به درمان همراه با تهوع شدید و دهیدراتاسیون.
3.انسداد شدید به ویژه در صورت سنگهای بزرگتر از 8 میلی متر.
4.بیماران تک کلیه که در معرض نارسایی حاد کلیه هستند.
5.حاملگی به ویژه در صورتی که همراه انسداد ادراری شدید بوده یا در صورتی که درد کلیوی بیمار مقاوم به درمان های طبی سرپایی باشد.
انواع درمان سنگهای ادراری
سه گروه درمان برای سنگهای ادراری مطرح می باشد:
1.درمان انتظاری: برای بیماران با سنگهای کوچکتر از 5 میلی متر که از جهات دیگر سالم هستند درمان سرپایی مناسب است اقدامات لازم عبارتند از:
• مصرف مایعات فراوان
• مصرف ضد درد به اندازه کافی از قبیل داروهای گروه NSAID و آنتی اسپاسمودیک ها همانند:دیکلوفناک-ایندومتاسین-هیوسین
• در صورت دفع سنگ، حتما نمونه سنگ جهت آنالیز فرستاده شود.
سنگهای کوچکتر از 4 میلی متر در 80% موارد و سنگهای 6-4 میلی قرار 50% موارد شانس دفع خودبخودی دارند ولی احتمال دفع سنگهای بالای 6 میلی 20% می باشند و سنگهای بزرگتر از 8 میلی با احتمال کمتری ممکن است بدون ایجاد عارضه دفع شوند و سنگهای بالای 10 میلی به ندرت دفع می شوند.
پیگیری بیمار هر2-1 هفته با انجام KUB یا سونوگرافی از نظر پیشرفت عبور سنگ توصیه می شود و در صورتی که بعد از 4 هفته هنوز سنگ دفع نگردد باید اقدام به سنگ شکنی به یکی از روشهای سه گانه کرد.
2.انحلال سنگ: فقط در مورد سنگهای اسیداوریکی و سیستئینی مطرح می باشد.
اغلب سنگها مثل سنگ های اگزالات کلسیم-فسفات کلسیم-غیر قابل حل شدن هستند ولی سنگهای اسید اوریکی یا سیستئینی را میتوان از طریق قلیایی کردن pH ادرار حل نمود.این درمان حداقل باید یکماه انجام شود و در صورت عدم موفقیت در انحلال سنگ بایستی اقدام به جراحی نمود.
A. انحلال سنگهای اسیداوریکی:
1.افزایش حجم ادرارحداقل روزانه به 2لیتر
2.رساندن pH ادرار به 7-5-با مصرف روزانه 20-10 میلی اکی واالان سیترات پتاسیم 4-2 بار در روز و رژیم کم پورین
3.مصرف روزانه 3000 میلی گرم آلوپورینول در صورت هایپریوریکوزوری
B.انحلال سنگهای سیستئینی:
1.رساندن pH ادراری بالای 7 با سیترات پتاسیم
2.افزایش حجم ادرار به روزانه حداقل3 لیتر
3.محدودیت غذاهای غنی از متیونین (گوشت و لبنیات)
4.مصرف داروهای مثل دی-پنی سیلامین 250 میلی گرم یا MP-α 250 میلی گرم هر6 ساعت
3.درمان های جراحی:PCNL-TUL-ESWL
درمان سنگ های کلیه- حالب- مثانه
سابقه ابتلای بشر به سنگ کلیه به موازات زندگی انسان در کره زمین می باشد و پس از قرن ها تجربه در درمان های تجربی- گیاهی- طب سنتی و طب مدرن ، امروزه به کمک روش های پیشرفته تشخیصی و درمانی در درمان سنگ کلیه تحول عظیمی روی داده است. در طی دو دهه اخیر انواع روش های مدرن به تدریج وارد کشور ایران شد که ابتدا سنگ شکنی برون اندامی (ESWL) و سپس سنگ شکنی درون اندامی (TUL) و درنهایت جراحی بدون برش سنگ کلیه (PCNL) و ارد این عرصه درمانی گردید که امروزه از PCNL به عنوان شاهکار جراحی در درمان سنگ های کلیه یاد می گردد که با 96-80% موفقیت به عنوان استاندارد و انتخابی در درمان سنگ های بالای 3-2 سانتی متر تلقی می گردد و جراحی باز سنگ کلیه تنها در کمتر از 4% موارد لازم می شود.
1. سنگ شکنی برون اندامی (ESWL) چیست؟
در این روش که به صورت سرپایی و با بی حسی موضعی قبل انجام است جهت درمان سنگ های کلیه زیر 2 سانتی متری با تجویز پزشک متخصص ارولوژی بسته به اندازه و جنس سنگ در یک تا سه جلسه اقدام به سنگ شکنی می گردد که در هر جلسه ابتدا با سونوگرافی یا اشعه ایکس پس از خوابیدن بیمار روی تخت محل سنگ را پیدا کرده وبا کمک امواج صوتی اقدام به خرد کردن سنگ می نمایند.سنگ های خرد شده همراه ادرار دفع می شوند.در صد سنگ شکنی براساس جنس و اندازه سنگ از 60 تا 90 د رصد متغیر می باشد و حداکثر دفعات سنگ شکنی سه جلسه خواهد بود که در صورت عدم پاسخ درمانی مناسب بیمار کاندید روش جراحی بدون برش سنگ کلیه (PCNL) می گردد.
آیا آمادگی قبل از سنگ شکنی لازم است؟
شب قبل از سنگ شکنی آمادگی ملایم روده ای با روغن کرچک و مصرف مایعات صاف شده جهت تخلیه روده ای و مشخص تر شدن و دیده شدن سنگ حین سنگ شکنی توصیه می شود.
در چه مواردی سنگ شکنی ممنوع است؟
در حاملگی و اختلال انعقادی اصلاح نشده سنگ شکنی ممنوع می باشد.در صورت مصرف داروهایی مانند آسپرین- وارفارین- هپارین- پلاویکس و.. حتما با پزشک معالج قبل از سنگ شکنی مشورت نمایید.
توصیه های بعد از سنگ شکنی چیست؟
جهت کاهش درد و تسهیل دفع سنگ ، مصرف مایعات فراوان و مسکن خوراکی توصیه می شود و در صورت تب و لرز ،خونریزی طول کشیده بیش از یک هفته، دردهای شدید و مقاوم به درمان، حتماٌ به واحد سنگ شکنی یا پزشک معالج خود مراجعه فرمایید.
2. سنگ شکنی درون اندامی(TUL) چیست و در چه مواردی انجام میشود؟
بر خلاف سنگ های کلیه ، سنگ های لوله حالب(رابط کلیه به مثانه) با درد شدید، تهوع و استفراغ و گاهی با انسداد و تخریب کلیه در مدت کوتاه همراه بوده و لذا تصمیم گیری و درمان سنگ های حالب نسبت به سنگ های کلیه اورژانسی تر می باشد.
90% سنگ های کمتر از 4 میلی متر و 60% سنگ های 6-4 میلی متری خود به خود دفع می شوند و می توان با درمانهای طبی و مصرف مایعات فراوان به مدت 4-2 هفته جهت دفع خود به خودی سنگ به بیمار فرصت داد و در صورت عدم دفع در این مدت بایستی اقدام به TUL کرد.
TUL با بی حسی نخاعی با وسیله ای باریک متصل به دوربین به نام یورتروسکوپ انجام می گیرد. این وسیله از طریق مجرای ادراری وارد حالب شده و پس از شکستن سنگ با پنوماتیک یا لیزر و یا از طرق دیگر اقدام به خارج کردن تکه های سنگ می گردد.در بعضی موارد جهت تسهیل عبور سنگ های خرد شده و یا در صورت تنگی در محل سنگ یک عدد سوند باریک داخل حالب تعبیه می شود و 4-2 هفته بعد به صورت سرپایی خارج می گردد.
درصد موفقیت و طول عمل چه قدر است؟
موفقیت TUL 95-75% می باشد و معمولاٌدر مدت 15 تا 30 دقیقه انجام می گیرد و بیمار پس از 6 ساعت از بیمارستان ترخیص می شود.
در چه مواردی عمل TUL اورژانسی است؟
در برخی موارد انجام TUL به صورت اورژانسی لازم می گردد مانند 1- افراد تک کلیه ،2- تب و لرز ،3- سنگ بزرگتر از 6 میلی متر، 4- قطع ادرار یا افزایش حاد آزمایش کراتینین بیمار، 5- انسداد شدید بر اساس سونوگرافی انجام شده.
3. جراحی بدون برش سنگ کلیه(PCNL) چیست ؟
PCNL به معنای خروج سنگ های کلیه از طریق پوست و بدون برش جراحی باز اطلاق می گردد.در این روش بدون نیاز به برش 20-15 سانتی متری پهلو ، از طریق 2-1 عدد سوراخ 1 سانتی متری و بدون برش روی کلیه، اقدام به ایجاد یک سوراخ کوچک روی کلیه می گردد . دستگاه نفروسکوپ از محل این سوراخ پس از گشاد کردن وارد کلیه می شود و پس از خرد کردن سنگ ها اقدام به بیرون آوردن سنگ می شود. به طوری که امروزه بیش از 96% سنگ های بزرگ و حتی شاخ گوزنی به روش PCNL قابل درمان می باشد.
برتری PCNL به عمل جراحی باز چیست؟
• عدم نیاز به شکاف بزرگ پوست
• عدم دستکاری زیاد کلیه و آسیب حداقل به کلیه نسبت به عمل جراحی باز
• بازگشت سریع تر به کار و فعالیت روزمره (2 روز بعد از جراحی بیمار قابل ترخیص است)
• این عمل در همه گروه های سنی و جنسی حتی برای چندین بار روی یک کلیه قابل انجام است.در صورتی که انجام جراحی باز سنگ برای بار دوم روی یک کلیه ، مشکلات متعددی را برای بیمار و جراح ایجاد می کند.
• درصد موفقیت بالای PCNL (96-80%) ، که بستگی به ساختار کلیه، محل و تعداد سنگ دارد.
نکته حائز اهمیت در جراحی سنگ بدون برش(PCNL) :
عمل های جراحی متعدد با شکاف باز علاوه بر موضوع زیبایی و اسکار بعد از عمل، باعث دردهای مزمن، افت عملکرد و ناتوانی بیمار می شود و از آنجا که معمولاٌ افرادی که مبتلا به سنگ کلیه می شوند در طی ده سال آینده مجدداٌ مبتلا به سنگ کله می شوند یعنی اصطلاحاٌ کلیه هایشان سنگ ساز است، لذا توصیه می شود جهت درمان سنگ های کلیه بالاتر از 3-2 سانتی متر در صورت عدم پاسخ مناسب درمانی به روش ESWL( سنگ شکنی برون اندامی) بلافاصله اقدام به PCNL نمایند تا از تخریب بیشتر فعالیت کلیه جلوگیری نمایند.
منبع:
http://drjavidsamadi.ir
تذکر مهم شما نمی توانید با تکیه بر مطالبی که در سایت e پزشک منتشر می شود مبادرت به خود درمانی کنید.