اندام تحتانی (پا)

پیش زمینه: در صد زیادی از آسیب های عضلانی اسکلتی بیماران مراجعه کننده به درمانگاه ها و مطب های خصوصی را " پیچ خوردگی مچ پا"  تشکیل می دهد. درمان مناسب معمولا نتایج خوبی در بر دارد. حدود %40 بیمارانی که به طرز مناسب درمان نشده اند دچار علایم مزمن می گردند. هدف از درمان، صرفا کاهش درد نیست. بازیابی قدرت عضلات، محدوده کامل حرکتی  و تعادل مناسب و پیش گیری از تکرار آن نیز اهمیت زیادی دارند.
انواع پیچ خوردگی: پیچ خوردگی های مچ پا به سه دسته تقسیم می شوند:
درجه یک:  کشیدگی خفیف رباط هاست. ورم مختصری وجود دارد. بیمار می تواند روی پا راه برود.
درجه دو:  ورم متوسطی وجود دارد و پارگی ناقص رباط ها به وجود آمده است.
درجه سه:  ورم شدید و پارگی حداقل یک رباط در ناحیه مچ پا وجود دارد.

توجه: گاهی پیچ خوردگی مچ پا با شکستگی استخوان های پا یا دررفتگی ها در مفاصل مربوطه همراه است که باید تشخیص داده شده درمان گردند.

بررسی های تصویری:  بسته به نتایج معاینه، در صورت لزوم از رادیوگرافی ساده،  سی تی اسکن،  ام آرآی استفاده می شود. در برخی موارد، انجام اسکن استخوانی نیز کمک کننده است.

آرتروسکوپی: در مواردی که درد به صورت تحت حاد یا مزمن در آمده است کاربرد دارد. علاوه بر اهمیت تشخیص ارزش درمانی نیز دارد.

برنامه توانبخشی
فیزیوتراپی: معمولا در پیچ خوردگی های متوسط تا شدید کاربرد دارد. دو فاز عمده دارد :
الف) فاز ضد درد: که بیشترتلاش در جهت کاهش درد بیمار است.
ب) توانبخشی: در جهت بهبود محدوده حرکتی مفصل،  تقویت عضلات اطراف مچ پا و تمرینات خاص تعادلی است.
توضیح: اکثر افرادی که سابقه پیچ خوردگی مچ پا داشته اند، پس از پایان دوره حاد ( گچ گیری یا بستن با باند) همچنان از درد موضعی و یا شل بودن مچ پا و کاهش تعادل شکایت دارند. اکثر این  افراد احساس می کنند که مچ پایشان دیگر به اندازه قبل ثبات ندارد.درد در این افراد به علت ایجاد چسبندگی بین رباط ها و بافت های اطراف است و کاهش تعادل به علت اختلال "حس عمقی" است، چراکه گیرنده های حس عمقی عمدتا در رباط ها قرار دارند. فیزیوتراپی تخصصی درمان مناسب در این موارد است.
بیمار زمانی می تواند به فعالیت های ورزشی بپردازد که شرایط   ذیل را داشته باشد:
1) محدوده حرکتی مچ پا کامل و بدون درد باشد.
2) درد وجود نداشته باشد.
3) قدرت عضلات در سمت آسیب دیده، حداقل %80 سمت سالم باشد.
4) بیمار بتواند به مدت سی ثانیه و با چشم بسته روی پای مبتلا بایستد.

صافی کف پا در اطفال

صافی کف پا یعنی عدم وجود قوس طولی در کف پا در حالت ایستاده. این وضعیت یکی از علل شایع مراجعه بیماران به پزشک است و جالب است بدانید که در مورد اینکه چه قوسی طبیعی است بین پزشکان اختلاف نظر وجود دارد ! به عبارت دیگر، ممکن است به نظر یکی از پزشکان، کف پای فرزند شما صاف باشد ولی به نظر پزشک دیگری این صافی در حد نرمال باشد! البته نگران نباشید، با توضیحاتی که در قسمت های بعد خواهد آمد، مشخص می شود که این اختلاف نظر چندان هم مهم نیست.

در دوره نوزادی و شیرخوارگی، به علت وجود چربی زیاد در پا، قوس کف پا قابل مشاهده نیست، به تدریج که این چربی کاهش می یابد، قوس کف پا نیز خود را نشان می دهد، به عبارت دیگر تا حدود دو سالگی قوسی در کف پای فرزندتان نخواهید دید ولی به تدریج با افزایش سن، قوس کف پا پدیدار می گردد.

صافی کف پا به کجا می انجامد؟ در حقیقت باید بگوییم که اطلاعات کافی در این زمینه موجود نیست ولی تحقیقات موجود نشان می دهد که بر خلاف تصورعموم، صافی کف پا یک بیماری خطرناک و عارضه دار تلقی نمی شود. به عنوان مثال در کانادا، مطالعه ای که روی 3600 سرباز انجام گرفت، نشان داد که صافی پا مشکل خاصی ایجاد نکرده است. عقیده رایج دیگری که بین مردم وجود دارد، این است که تصور می شود صافی کف پا سبب انحراف انگشت شست می گردد (, Hallux valgus هالوکس والگوس)، تحقیقی که در انگلستان انجام گرفت این فرضیه را رد کرد.

معاینه

کف پای صاف برحسب نتایج معاینه،از نظر درد و انعطاف پذیری تقسیم بندی می شود (کف پای صاف دردناک، کف پای صاف بدون درد، کف پای صاف انعطاف پذیر و کف پای صاف بدون انعطاف) در هنگام معاینه این بیماران باید سنی که کودک شروع به راه رفتن کرده است و نیز به سابقه بیماری در خانواده دقت شود.(خصوصـأ سابقه وجود بزرگسالان دارای صافی کف پای دردناک(.

باید از کودک در مورد اینکه آیا درد پای وی مانع از انجام فعالیت های ورزشی می گردد سوآل شود. همچنین در مورد پیچ خوردگی مکرر مچ پا نیز باید اطلاعات کامل ثبت شود چرا که وجود این علامت می تواند بیانگر یک اختلال استخوانی باشد. (transal coalition ).

معاینه : باید معاینه کاملی از لگن تا مچ پا انجام گردد. نکته مهمی که بهتر است به آن اشاره کنم این است که از نظرپزشکی، قوس پا در وضعیت ایستاده بررسی می گردد، اکثر افراد وقتی نشسته اند؛ و روی پای آنها وزنی وارد نمی شود، قوس پای ظاهرأ عادی دارند ولی وقتی می ایستند و وزن روی پا وارد می شود، قوس کف پای آنها صاف می شود.

گاهی کوتاهی تاندون آشیل سبب می شود که کف پای فرزند شما صاف به نظر برسد. معاینه دقیق پزشک، می تواند این عارضه را معلوم کند.

درمان

درمان های مختلفی برای صافی کف پا وجود دارند ولی جالب است بدانید که اکثر آنها علمی نیستند و برپایه تجربیات یا نظرات شخصی قرار دارند و تحقیقات علمی معتبری برای اثبات اثربخشی آنها وجود ندارد.

در دانشگاه تگزاس یک تحقیق جالب انجام شد، به این صورت که کودکان دچار صافی کف پا به چهار گروه تقسیم شدند، به یک گروه، کفش طبی به گروه دیگر کفی ساده (heel cup) و به گروه دیگر کفی تخصصی (UCBL ) تجویز شد و این افراد به مدت سه سال تحت نظر متخصص قرار گرفتند. نتیجه بسیار جالب بود، هر چهار گروه شبیه هم بودند!! بنابراین محققان نتیجه گرفتند که استفاده از کفش یا کفی نقشی در درمان کف پای صاف انعطاف پذیر ندارد.

بهترین درمانی که می توان برای صافی کف پای انعطاف پذیر بدون درد پیشنهاد کرد عبارتست از توجیه والدین؛ همانطور که ذکر شد در برخی از موارد کف پای صاف به تدریج قوس طبیعی پدیدارمی گردد و در سایر موارد نیز (یعنی اگر قوس پدیدار نشود و کف پا صاف باقی بماند) عمدتأ مشکال خاصی برای فرد ایجاد نمی کند.

گاهی کوتاهی تاندون آشیل نیز وجود دارد که باید کشش عضله مربوطه را به والدین آموزش داد.

گفتیم که اکثر موارد پای صاف انعطاف پذیر بدون درد هستند؛ ولی در برخی موارد، فرد دجار درد پا، زانو یا کمر می گردد؛ در این موارد، پس از بررسی های لازم؛ می توان استفاده ازکفش یا کفی طبی را دراین موارد توصیه کرد.

و بالاخره، جراحی در موارد ذیل قابل توصیه است:

1- درد پا که با تجویز کفش یا کفی بهبود نیابد.

2- زخم شدن سطح داخلی پا(سر استخوان تالوس )

Normal 0 false false false MicrosoftInternetExplorer4

/* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:#0400; mso-fareast-language:#0400; mso-bidi-language:#0400;}

تزریق ژل هیالورونیک اسید در آرتروز زانو

همانطور که در قسمت آرتروز زانو ذکر شد، بر حسب شدت درد و مشکلات ناشی از آرتروز زانو، درمان های مختلفی برای آن پیشنهاد شده است. یکی از درمانهای تقریباّ جدید و بی ضرر، عبارتست از تزریق ژل هیالورونیک اسید ( که به اسامی گوناگون در دسترس است، نظیر هیالگان و...). این ژل نقشی شبیه روغن را برای مفاصل دچار آرتروز ایفا میکند و عارضه جانبی مهمی برای آن ذکر نشده است.

ژل هیالورونیک اسید تا سه هفته، هفته ای یکبار تزریق می شود. در هفته سوم وضعیت بیمار ارزیابی می گردد. اگر کاملا بهبود یافته بود، همین سه تزریق کافی است ولی در غیر اینصورت دو هفته دیگر ادامه می یابد.

درد اکثر بیماران کاهش چشمگیری می یابد و می توانند به زندگی روزمره خود بازگردند

Normal 0 false false false MicrosoftInternetExplorer4

سوالات متداول در مورد PRP

در چند سال اخیر استفاده از درمانهای موسوم به تزریقات سرم غنی از پلاکت

(platelet rich plasma ) ( (PRPرو به گسترش نهاده است، آیا این علم دانش جدیدی است؟

افزایش بیماریهای مزمن و نیز وجود بیماریهایی که درمان قطعی برای آنها شناخته نشده است سبب معرفی و گسترش دسته جدیدی از درمانها از جمله ژن درمانی، استفاده از سلولهای بنیادی و پلاسمای غنی از پلاکت شده است. اساس کاربرد این درمانها استفاده از توان بیولوژیکی بدن در پاسخ به آسیبها و اختلالات موجود است. در چند سال اخیر استفاده از درمانهای موسوم به تزریقات سرم غنی از پلاکت (platelet rich plasma) ((PRP رو به گسترش نهاده است.PRP روش جدیدی در حیطه علم ودانش به شمار نمی آید اما جنبه های کاربرد آن در زمینه بیماریهای استخوان مفاصل و عضلات نوین وجوان است. کاربرد این روش به 40-30 سال پیش برمی گردد. در آن زمان از پلاسمای غنی از پلاکت در برخی از جراحی های قلب و قفسه سینه و همچنین فک و صورت استفاده می شد. به تدریج کاربرد آن در سایر علوم نیز رواج پیدا کرد به طوری که در حال حاضرPRP در درمان بیماران اسکلتی عضلاتی، دندانپزشکی، گوش و حلق وبینی، جراحی اعصاب، چشم پزشکی، ارولوژی، التیام زخم و زیبایی به کار گرفته می شود.

آیا PRP همان روش درمان سلولهای بنیادی است ؟ در برخی تبلیغات اثرات درمانهای پلاسمای غنی از پلاکت را به سلولهای بنیادی نسبت می دهند. اما نکته مهم اینست که این روش اگرچه در صورت استفاده به جا می تواند مفید و موثر باشد اما با درمانهای سلول بنیادی متفاوت است. با استفاده از این روش می شود تزاید سلولی در بافتها را تحریک کرد.

آیا از PRP آنچنان که در تبلیغات مختلف ذکر میشود می توان به عنوان معجزه یا امید تازه در درمان بیماریها یاد کرد؟ اگر چه تبلیغات وسیع، اغراق آمیز و بعضاْ غیر واقعی در خصوص اثرات این روش نوین باعث شده است که معرفی این رویکرد در مانی در مجامع علمی و رسانه با چالش هایی همراه باشد، نکته مهم این است که با توجه به شواهد علمی موجود استفاده از این روش در جایگاه مناسب و شرایط استاندارد علمی و به شرطی که توسط متخصصین امر و به دور از منفعت طلبی صورت گیرد می تواند اثرات مفید درمانی امیدوار کننده ای را دربرخی از بیماریها از جمله بیماریهای سیستم اسکلتی عضلانی در بر داشته باشد البته مستندات علمی مربوط به فوائد این روش در بیماریهای پوست و مو وزیبایی به اندازه بیماریهای اسکلتی نیست و تحقیقات بیشتری را می طلبند. آنچه به یقین می شود گفت PRP نه درمانی است قطعی و نه امیدی است واهی.

چه بیماریهی اسکلتی و عضلانی ممکن است از درمان باPRP سود ببرند؟ کاربرد PRP در بیماریهای اسکلتی و عضلانی به 20 سال پیش باز می گردد. در ابتدا این روش را برای درمان آسیبهای رباطها(تاندونها) و منیسک زانوها به کارمیرفت و با توجه به نتایج مثبت اولیه و عدم وجود عوارضی که به دنبال تزریقات کورتون دیده می شد بر دامنه استفاده از آن افزوده شد. درمان ورزشکاران حرفه ای با این روش اثر مثبتی بر فراگیر شدن این درمان داشت. در برخی موارد اثرات به قدری در برتری تیمهای ورزشی موثر بود که تا سال گذشته این روش جزء لیست محصولات دوپینگ قرار داشت. در حال حاضر استفاده از PRP بیشتر در مورد دردهای مزمن مربوط به آسیب رباطهای شانه و زانو و برخی دردهای آرنج(از جمله آرنج تنیس بازان ) به ویژه در مواردی که با درمانهای معمول و مرسوم پاسخ مناسبی نگرفته اند و یا امکان استفاده از داروهای ضد التهابی و یا استروئئد وجود ندارد به کار می رود.

اساس علمی استفاده از پلاسمای غنی از پلاکت بر چه پایه ای است؟ اساس استفاده از پلاسمای غنی از پلاکت بر این پایه استوار است که پلاکت ها که از سلولهای موجود در خون انسان هستند دارای دانه هایی(گرانولهایی ) هستند که مواد موجود در آنها از جمله فاکتورهای رشد مختلف می تواند در ترمیم بافتها و تسریع التیام نسوج موثر باشد در پلاسمای غنی از پلاکت، غلظت پلاکت های پلسمایی که از خون خود فرد(آتولوگ ) تهیه شده است حدودا یک میلیون در میکرولیتر یعنی به طور متوسط 5 برابر غلظت پلاکت در خون طبیعی است. پزشکان امیدوارند که این افزایش غلظت بتواند با افزایش غلظت فاکتورهای رشد و احتمالا کاهش عواملی که جلوی تکثیر و بازسازی بافتها را می گیرند، سبب بهبود ترمیم بافتها و از جمله بهبود آرتروز بیماران شود.

آیا نظریه هایی که در مورد تاثیر این روش ارائه می شود اثبات شده است؟ برخی از مطالعات اولیه آزمایشگاهی و مطالعات بر روی حیوانات، قابلیت های فاکتور رشد موجود در پلاکت ها را در تکثیر سلولها، غضروف سازی و ترمیم بافتهای آرتروزی نشان داده اند اما هنوز شواهد کافی و دقیق در مورد اثرات پیشگیری کننده یا در مانی دراز مدت پلاسمای غنی از پلاکت در آرتروز انسان وجود ندارد.

چه ابهامات و سوالاتی در مورد کاربرد PRP در آرتروز زانو و سایر بیماریهای استخوان و مفاصل وجود دارد؟ اینکه آیا PRP واقعا غضروف مفصلی را باز سازی می کند و یا پیشرفت آرتروز را به تاخیر می اندازد؟ طول مدت اثرات دراز مدت درمان با پلاسمای غنی از پلاکت، بهترین، مناسب ترین غلظت پلاکتی موثر، فاصله زمانی بین تزریقات و تعداد تکرار مناسب این درمان در طول سال نیاز به تحقیقات بیشتر و گذر زمان دارد.

چه افرادی کاندید مناسبی برای استفاده از این روش نیستند و اصولا آیا مواردی برای منع ایتفاده این روش از لحاظ پزشکی وجود دارد؟ مبتلایان به دیابت کنترل نشده، بیماران دارای نقص سیستم ایمنی و سرطان ( به ویژه سرطان خون و استخوان) بیماران دچار کم خونی شدید یا اختلالات انعقادی و پلاکتی و بیمارانی که به دلیل سایر امراض مجبور به استفاده از داروهای ضد انعقاد هستند و نیز کسانی که در ناحیه مربوطه دچار زخم و عفونت فعال هستند کاندید های مناسبی برای درمان با PRP نیستند.

آیا این روش با سایر داروهایی که بیماران مصرف می کنند تداخل دارد؟ برای پیشگیری از این مطلب چه باید کرد؟ به طور خلاصه از یک هفته قبل از درمان و حداقل تا 2 هفته پپس از درمان با PRP باید از مصرف داروهایی که فعالیت های پلاکتها را مختل می کنند اجتناب شود. در این خصوص توصیه می شود انجام PRP را تا در هفته پس از مصرف کورتون خوراکی و تا یک ماه پس از استفاده از کورتون داخل مفصلی به تعویق انداخت. داروهای ضد التهابی غیر کورتونی شامل( آسپیرین، بروفن، ناپروکسن، دیکلوفناک، پیروکسیکام، ژلوفن،...) را باید از یک هفته پیش از تزریق قطع کرد. اما استفاده از داروهای ضد درد موضعی و استامینوفن خوراکی محدودیت و ممنوعیتی ندارد. ضمنا برخی داروهای قلبی نظیر کلوپیدوگرل نیز سبب بی اثر شدن PRP می گردند.

تعداد تزریقات مناسب PRP جهت بیماریهای اسکلتی و فواصل تزریقات به چه صورت است؟ تزریق PRP در آرتروز زانو معمولا 3-2 تزریق به فاصله 2 هفته تا یک ماه است اما برخلاف تزریقات کورتون داخل مفصلی تعداد دفعات استفاده از PRP محدودیتی ندارد و می شود متناسب با نیاز بیمار آنرا تکرار کرد. در مورو بیماریهای رباطها و التهاب فاشئیت پلانتار( که به طوز عامیانه به آن خار پاشنه می گویند) یک تزریق ممکن است کافی باشد در صورت امکان بهتراست تزریقات با راهنمایی سونوگرافی انجام شود. در بیماریهای اسکلتی چنانچه به دنبال دو تزریق اول بهبود قابل توجهی در بیمار رخ ندهد از تزریقات بعدی صرفنظر باید کرد و به دنبال سایر روشهای درمانی رفت.

برای انجام PRP چه مقدار خون از بیماران گرفته می شود و نهایتا چه حجمی از PRP به بیمار تزریق میشود؟ برحسب نوع تکنیک و کیت آزمایشگاهی که جهت تهیه پلاسمای غنی از پلاکت استفاده میشود 50-20 سی سی از خون بیمار گرفته می شود. سپس طی مراحل سانتریفوژ 3 تا 6 سی سی پلاسمای غنی از پلاکت که غلظت پلاکت در آن 4 تا 6 برابر خون فرد است به دست مس آید. به طور معمول برای درمان آرتورز زانو 5 سی سی و برای درمان آرنج تنیس بازان 3 سی سی از محصول بدست آمده به بیمار تزریق می شود.

با توجه به اینکه ضروری است اقدامات توانبخشی در کنار PRP ادامه یابد چه زمانی بیماران می توانند ورزش درمانی، فیزیوتراپی و... بپردازند؟ ورزش درمانی و اجرای سایر برنامه های توانبخشی و فیزیوتراپی معمولا یک هفته پس از تزریق PRP می تواند شروع شود. برحسب شرایط بیمار و با توجه به ارزیابی های پزشکی این برنامه ها می توانند اثرات بسیار مفیدی در نتایج حاصل از PRP داشته باشند و از عود و.مزمن شدن ضایعات جلوگیری کنند.

نقدی بر PRP : همانطوز که ذکر شد، PRP هنوز در ابتدای راه است. ابهامات بسیاری بر سر موارد استفاده و ممنوعیت استفاده از آن وجود دارد. هنوز مشخص نیست که این روش در دراز مدت چه عوارضی می تواند داشته باشد و....

از طرف دیگر، روند خونگیری در این روش بسیار پیچیده است، ابتدا حدود 40 سی سی خون از بیمار گرفته می شود و سپس با مواد خاصی مخلوط شده، طی یک یا دو مرحله سانتریفوژ می گردد. سپس پلاگتهای آن جدا شده، به موضع مورد نظر تزریق می گردد. در صورتی که کیت یا مواد مورد استفاده دارای ناخالصی باشند، ممکن است آسیب های جبران ناپذیری به بیمار وارد شود. همچنین در صورتی که در مسیر خونگیری، آلودگی وارد خون شود، در هنگام تزریق ممکن است این آلودگی وارد موضع تزریق گردد. لازم به ذکر است که در دو هفته اول PRP‌ به طور طبیعی انتظار داریم مختصری التهاب در موضع ایجاد شود، این مساله سبب می شود که اگر عفونتی رخ داد، دیر تشخیص داده شود و عوارض بیشتری داشته باشد.

کوتاه سخن اینکه، PRP معجزه نیست، صرفا آخرین دست آویز پزشکان برای درمان درد است. پیس بهتر است صرفا به عنوان آخرین تیر ترکش به آن نگاه کنیم.

منبع:

http://www.shahramsadeghi.com

تذکر مهم شما نمی توانید با تکیه بر مطالبی که در سایت e پزشک منتشر می شود مبادرت به خود درمانی کنید.