لاپاراسکوپی

 تعریف :
لاپاراسکوپی به معنی دیدن حفره شکمی به کمک دوربین است. اعمال جراحی که به کمک لاپاراسکوپ انجام می شود در واقع به نوعی minimally invasive surgery تلقی می شود زیرا حداقل تهاجم به بافتهای بدن وارد می گردد. قبلاً این روش را keyhole surgery می نامیدند زیرا با سیستم های ابتدایی گذشته، حفره شکم از طریق یک سوراخ کوچک و با ورود یک دوربین به داخل آن مستقیماً از طریق چشم مشاهده می شد مانند مشاهده ای که چشم از پشت سوراخ کلید بداخل یک اتاق می نماید.
در لاپاراسکوپی که هم می تواند تشخیصی و هم درمانی باشد، بیهوشی عمومی برای بی دردی ضروری است. گاهی ممکن است برای رویت احشا شکمی تغییر وضعیت بیمار بصورت سرازیر شدن بدن از سر یا پا و نیز چرخش بدن به راست یا چپ در روی تخت اطاق عمل لازم باشد. پس از آماده کردن محل عمل و شستشوی پوست شکم با مواد ضد عفونی و ضد باکتریال و استقرار پارچه های استریل در اطراف محل عمل (برای پوشش نواحی غیر ضروری و غیر استریل) ابتدا کابلها و لوله ها، ادوات و ملزوماتی که در set up  و چینش دستگاههای مختلف استفاده می شوند اتصال می یابند. عمل جراحی با برش کوچک به اندازه 10 میلیمتر درست در زیر یا بالای ناف شروع می شود. به کمک یک سوزن اتوماتیک که به دستگاه دمنده گاز کربنیک (انسوفلاتور) متصل است می توان وارد حفره شکمی گردیده و به آهستگی جریان ورود گاز کربنیک به میزان یک تا دو لیتر در دقیقه را توسط دستگاه انسوفلاتور برقرار نمود. حداکثر فشاری که برای ایجاد یک فضای حقیقی در داخل شکم جهت رویت احشاء ضروری است بین 13 تا 15 میلی متر جیوه است که توسط دستگاه اتوماتیک این فشار بطور مداوم تنظیم می گردد. ممکن است این سوال در ذهن متبادر گردد که چرا از گاز کربنیک برای انسوفلاسیون یا باد کردن شکم استفاده می شود. گاز کربنیک این مزیت را دارد که هم با بدن سازگار تر است، هم از طریق بافتها جذب و از راه ریه ها دفع می شود، قابل اشتعال نیست و در حین عمل و در زمان به کار گیری دستگاه کوتر، منعی برای استفاده آن وجود ندارد.
عمل با وارد کردن اولین تروکار بداخل شکم ادامه می یابد. تروکار لوله ای است که در یک انتهای آن  نوک تیزی دارد و با حرکت چرخشی آن بافتهای جدار شکم را در می نوردد و وارد فضای داخل شکم می گردد، ودر انتهای دیگر آن یک دریچه و یک شیر دارد بطوری که لوله گاز کربنیک به شیر آن متصل می شود و دریچه آن نیز یک طرفه است به نحوی که وسایل از بیرون به داخل وارد می شود در حالی که گاز کربنیک اجازه خروج از داخل شکم به بیرون را پیدا نمی کند .
تروکارها اندازه های مختلف دارند. سایز های 3، 5، 10، 12 و 15 میلیمتری که هر کدام مورد استفاده خاص خود را دارند، عمدتاً یکبار مصرف ساخته می شوند اما تروکار های فلزی یا پلاستیکی مقاومی هم ساخته شده اند که قابل استریل و استفاده مجدد هستند.
لنز تلسکوپ که به سیستم تله کمرا توسط دوربین ظریفی متصل می گردد از مسیر تروکار 5 یا 10 میلیمتری وارد حفره شکم می شود طول لنز از 35 تا 45 سانتیمتر و از صفر درجه تا 30 و 45 درجه می تواند متغیر باشد که هر کدام متناسب با زاویه دید عمقی یا سطحی مورد استفاده واقع می شود.
تصویر احشاء شکمی پس از بزرگ نمایی به میزان حدود 20 برابر، به صفحه مانیتوری منتقل می شود که به وضوح قابل دید برای جراح و اطرافیان او خواهد بود. با ورود تروکارهای بعدی بر حسب نیاز جراح، نوع و تکنیک عمل، امکان ورود ابزارهای خاصی فراهم می شود که قطر 5 تا 10 میلیمتر دارند و در انتهای آنها امکان گرفتن بافت، بریدن و سایر اقداماتی که طی عمل جراحی لازم می شود، وجود دارد و عمل جراحی به کمک همین وسایل و ابزار انجام می پذیرد.

اندیکاسیونها یا کاربردهای لاپاراسکوپی:
اعمال جراحی معمول و روتینی که درمقوله جراحی عمومی، با لاپاراسکوپ قابل انجام است عبارتست از: برداشتن کیسه صفرا، آپاندیس، رحم یا فیبروم رحمی، تخمدانها یا کیست آنها، ترمیم فتقهای جدار شکم و کشاله ران، و نیز ترمیم فتق مری و اصلاح بیماری ریفلاکس معده به مری و از جمله اعمال پیشرفته لاپاراسکوپی شامل برداشتن معده، برداشتن قسمتی از کلون (روده بزرگ) یا تمام آن، جراحی طحال، برداشتن توده های داخل شکمی نظیر تومورهای غده فوق کلیه، پانکراس وحتی کبد وکیستهای خوش خیم پانکراس و کبد، و همچنین اعمال متنوع برای چاقی مفرط، و بسیاری از اعمال کوچک و بزرگ دیگری که در حفره صفاقی و پشت صفاقی قابل انجام است.

مزایای لاپاراسکوپی:
در لاپاراسکوپی، به لحاظ شکافهای کوچک و باز نشدن جدار شکم، درد کمتر است، دوره بستری در بیمارستان کوتاه تر بوده و زمان و دوره بهبودی سریع تر و بازگشت به کار و زندگی نیز زودتر می باشد. احتمال عفونت زخم و خونریزی از محل شکاف جراحی کمتر است و از جهت زیبایی، ظاهر پوست حفظ می شود. چسبندگی ناشی از عمل جراحی در این روش خیلی کم تر و ناچیز است و در عین حال به لحاظ عدم تماس ارگانهای داخلی  با فضای بیرون شکم احتمال عفونت داخلی شکمی نیز کمتر است.

خطرات و معایب لاپاراسکوپی:
البته عوارض و خطراتی که در روش لاپاراسکوپی وجود دارد گاهی در روش باز هم دیده میشود، حتی بیشتر. اما هر چه تجربه جراح در زمینه اعمال لاپاراسکوپی بیشتر باشد احتمال بروز عوارض و مشکلات ناشی از این روش کاهش یافته و به حداقل می رسد. مهمترین و شایعترین عوارضی که ممکن است در روش لاپاراسکوپی و در دست جراحان کم تجربه ایجاد شود عبارتست از:

• اصابت تروکار اول به عروق بزرگ شکم مثل آئورت در حین ورود تروکار به  شکم، خصوصاً در افراد خیلی لاغرمی تواند منجر به خونریزی تهدید کننده گردد. همچنین ممکن است همین تروکار به روده باریک یا بزرگ و یا احشاء دیگر شکم اصابت کند و منجر به خونریزی یا سوراخ شدگی احشاء تو خالی و در نهایت پریتونیت گردد.
• کوتر کردن نسوج در نزدیکی ارگانهایی مثل روده و معده منجر به سوختگی دیواره آنها و مآلاً سوراخ شدن آنها به طور دیر رس (ظرف 24 تا 72 ساعت بعد) می شود.
• گاز کربنیک اگر سرد باشد باعث هیپوترمی و کاهش دمای بدن می شود لذا در زمان انسوفلاسیون باید CO2 (گازکربنیک)، از مسیر دستگاه گرم کننده عبور کند . CO2 سرد علاوه بر هیپوترمی می تواند منجر به بخار کردن و اختلال دید در لنز تلسکوپ شود که مکرراً باید تمیز گردد.
• در اثر ورود CO2 به داخل شکم، ممکن است اختلال تنفسی، عدم تحمل نسبت به CO2 و گاهی پارگی ریه (پنوموتوراکس) ایجاد گردد.
• به علت فشار گاز کربنیک روی عصب فرنیک و نیز بدلیل کشش عضله دیافراگم در حین باد شدن شکم، بیماران در دوره پس از عمل از درد شانه یا درد کرامپی عضلات شکمی شکایت دارند که معمولاً ظرف مدت 48 تا 72 ساعت پس از عمل خود به خود بر طرف می شود.
• اختلالات انعقادی و سابقه چسبندگی های شدید ناشی از اعمال جراحی قبلی و نیز اختلالات عملکرد قلبی – ریوی شدید از موارد منع لاپاراسکوپی است. 

لاپاراسکوپی با یک شکاف:
(Single Incision Laparoscopic Surgery)
در این روش که اختصاراً SILS نامیده می شود، سوراخ بزرگی به قطر دو تا دو ونیم سانتی متر در ناف ایجاد می شود و تروکار بزرگی از این سوراخ وارد شکم می گردد. در دهانه ورودی این تروکار سه یا چهار سوراخ کوچک به قطر 5 تا 10 میلیمتر وجود دارد که یکی برای ورود تلسکوپ و لنز است و در طرفین آن سوراخ های کوچکتری هست که ابزار عمل جراحی به شکل زاویه دار یا منحنی شکل وارد می شود و عمل جراحی انجام می گیرد. حسن این روش تنها در حفظ زیبایی پوست شکم است که به جای ایجاد شکاف های متعدد جهت ورود تروکار ها تنها یک سوراخ آن هم در ناف ایجاد می شود. البته درپایان عمل باید این سوراخ بزرگ، به طور دقیق وصحیح ترمیم گردد تا از ایجاد فتق نافی بد شکل دراین موضع پیشگیری گردد. 

جراحی آندوسکوپیک از طریق سوراخ های طبیعی بدن:
(Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery)
در این روش که به نام اختصاری NOTES معروف است عمل جراحی ابتدا با ورود آندوسکوپ انجام می شود به این معنا که از طریق دهان، مقعد، واژن و یا مثانه، دستگاه آندوسکوپ مخصوصی وارد می شود که پس از پیدا کردن مسیر حرکت، شکافی در دیواره معده، روده بزرگ، واژن و یا مثانه داده می شود و ابزار جراحی از طریق این سوراخ به همراه آندوسکوپ مربوطه وارد حفره شکم شده و به سمت ارگان هدف نشانه روی می گردد. اعمال جراحی نظیر آپاندکتومی، برداشتن کیسه صفرا، برداشتن تخمدانها یا کیست آنها، همچنین دوختن یا آناستوموز دادن دو قوس روده باریک و از این قبیل، با این روش امکان پذیر است. در پایان پس از خارج کردن نمونه از حفره شکمی، سوراخی که در دیواره معده یا روده بزرگ یا مثانه و واژن ایجاد شده بود ترمیم و دوخته می شود.
در انجام جراحی به روش NOTES ، اسکار یا جای زخم روی پوست شکم ایجاد نمی شود، بیهوشی مختصری داده می شود و مشکلات تنفسی ناشی از بیهوشی طولانی و عمیق در اعمال جراحی دیگر وجود ندارد، بهبودی سریعتر و دوره بستری کوتاه تر است. این روش نیز عوارض و مشکلات خاص خودش را دارد که فعلاً دراین مقال امکان واکاوی و بررسی آن نیست.

منبع:

http://www.drmansouri.com

تذکر مهم شما نمی توانید با تکیه بر مطالبی که در سایت e پزشک منتشر می شود مبادرت به خود درمانی کنید.