تشخیص و درمان برونشیت حاد

سرفه شایع‌ترین علامتی است که مراجعه بیماران به مطب پزشکان عمومی را در پی دارد و تشخیص این بیماران نیز معمولا برونشیت حاد است. برونشیت حاد را باید از سایر تشخیص‌های شایع مثل پنومونی و آسم افتراق داد؛ زیرا این بیماری‌ها نیازمند درمان‌های خاصی هستند که برای برونشیت حاد اندیکاسیون ندارند...

 علایم برونشیت معمولا برای مدت 3 هفته به طول می‌انجامند. وجود یا فقدان خلط رنگی (مثلا سبز رنگ) یافته قابل اعتمادی برای افتراق عفونت‌های باکتریایی مجاری تنفسی تحتانی از انواع ویروسی آن نیست. ویروس‌ها، عامل بیش‌از 90 موارد عفونت‌های برونشیتی حاد هستند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها معمولا برای درمان برونشیت، اندیکاسیون ندارد و تنها درصورت شک به سیاه‌سرفه و به منظور کاهش انتقال این بیماری یا در مواردی که بیمار در معرض خطر بالای ابتلا به پنومونی است (به عنوان مثال بیماران 65 سال و بالاتر)، باید از آنها استفاده کرد. ثابت شده که روش‌های درمانی معمول برای کنترل علایم برونشیت حاد غیر موثر هستند. همچنین براساس توصیه اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات‌متحده (FDA)نباید از داروهای ضد سرفه و سرماخوردگی در کودکان زیر 6 سال استفاده نمود. استفاده از ترکیبات گیاه شمعدانی عطری (pelargonium) می‌تواند در کاهش شدت علایم در بزرگسالان کمک‌کننده باشد. درصورتی که انتظارات بیمار در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک و داروهای کنترل‌کننده علایم با توصیه‌های مبتنی بر شواهد مطابقت نداشته باشد، باید با استفاده از راهبردهای موثر برقراری ارتباط، ضمن حفظ رضایتمندی بیمار، بی‌خطرترین درمان‌های در دسترس را در اختیار بیمار قرار داد.

مقدمه

سرفه شایع‌ترین علامتی است که باعث مراجعه بیماران به مطب پزشکان عمومی می‌شود و برونشیت حاد نیز شایع‌ترین تشخیص دراین گروه از بیماران است. با این حال مطالعات حاکی از آنند که بیشتر بیماران مبتلا به برونشیت حاد، به صورت نامناسب یا ناموثری تحت درمان قرار می‌گیرند. اگرچه برخی پزشکان انتظارات بیماران و محدودیت‌های زمانی را علت بهره‌گیری از این روش‌های درمانی می‌دانند، هشدارهای اخیر FDA درباره خطرات برخی از داروهای پرمصرف در درمان این بیماری، بر اهمیت استفاده از درمان‌های موثر و مبتنی بر شواهد در برونشیت حاد تاکید می‌کنند.

تشخیص

برونشیت حاد یک عفونت خودمحدودشونده است که سرفه علامت اصلی آن به شمار می‌رود. ممکن است افتراق این عفونت از سایر بیماری‌هایی که به صورت شایع باعث ایجاد سرفه می‌شوند، دشوار باشد (جدول 1).

سرماخوردگی اغلب به ایجاد سرفه می‌انجامد؛ با این حال در این بیماری معمولا احتقان و آبریزش بینی هم وجود دارد. همچنین به طور معمول علایم سرماخوردگی تنها به مدت 10ـ7 روز ادامه پیدا می‌کند. علایم برونشیت حاد معمولا برای مدت تقریبا 3 هفته طول می‌کشند.

به طور معمول می‌توان در بیمارانی که دچار تب، تاکی‌پنه، تاکی‌کاردی یا یافته‌های ریوی بالینی مطرح‌کننده پنومونی در معاینه فیزیکی نیستند، تشخیص پنومونی را رد کرد. با این حال سرفه می‌تواند تنها علامت اولیه تظاهر پنومونی در بیماران سالمند باشد و لذا آستانه استفاده از رادیوگرافی قفسه‌سینه دراین گروه از بیماران باید پایین در نظر گرفته شود. وجود یا فقدان خلط رنگی (به عنوان مثال سبز رنگ) یافته قابل اعتمادی برای افتراق عفونت‌های باکتریایی مجاری تنفسی تحتانی از انواع ویروسی آن نیست.

پاتوژن مسبب برونشیت به ندرت شناسایی می‌شود (جدول 2). در بررسی‌های بالینی، تشخیص پاتوژن مسبب در کمتر از 30 موارد امکان‌پذیر می‌شود. تقریبا 90 از عفونت‌های برونشیتی حاد ناشی از ویروس‌ها هستند. از آنجایی که میزان حصول نتیجه کشت‌های ویروسی معمولا پایین است و به ندرت بر طرح درمان تاثیر می‌گذارد، انجام روتین آزمون‌های سرولوژیک برای برونشیت توصیه نمی‌شود. درصورتی که خطر ابتلا به آنفلوانزا متوسط در نظرگرفته شود و بیمار ظرف 36 ساعت از شروع علایم مراجعه نماید، ممکن است انجام آزمون‌های آنفلوانزا مدنظر قرارگیرد. طی فصل اوج ابتلا به آنفلوانزا، انجام این آزمون‌ها معمولا کمک‌کننده نیست زیرا احتمال پیش‌آزمون (pretest probability) آنفلوانزا در این مواقع بالا خواهد بود. از سوی دیگر ارزش اخباری مثبت (PPV) این آزمون‌ها برای رد کردن آنفلوانزا در زمانی غیر از فصل اوج ابتلا به آن نیز بسیار پایین است.

انجام آزمون‌های تشخیصی طی اپیدمی‌های برونشیت نیز ممکن است در شرایط بالینی خاصی مدنظر قرار گیرد. مایکوپلاسما پنومونیه و کلامیدیا پنومونیه، از جمله عوامل باکتریایی درگیرکننده بزرگسالان جوان محسوب می‌شوند. با این حال کارآزمایی‌های نشان‌دهنده نقش درمان در کاهش دوره این عفونت‌ها حتی درصورت شروع زودهنگام درمان، اندک هستند. بارتونلا پرتوسیس که عامل ایجاد‌کننده سیاه سرفه است نیز می‌تواند علت ایجاد برونشیت حاد باشد. انجام آزمون‌های تشخیصی سیاه‌سرفه باید در بیماران واکسینه‌نشده؛ بیماران دچار سرفه حمله‌ای، سرفه‌ای که با صدای whooping همراه است یا سرفه‌ای که بیشتر از 3 هفته طول کشیده؛ و بیمارانی که با فرد مبتلا به سیاه‌سرفه یا فرد غیرواکسینه مواجهه داشته‌اند، مدنظر قرارگیرد.

درمان

درمان برونشیت حاد معمولا دو جزء دارد: درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها و درمان برای کنترل علایم. به نظر می‌رسد فاصله گرفتن پزشکان از طبابت مبتنی برشواهد در زمینه «درمان» برونشیت بیشتر از «تشخیص» آن باشد.

آنتی‌بیوتیک‌ها

باتوجه به خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی و نیز عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل در جامعه، نباید از آنتی‌بیوتیک‌ها به طور روتین برای درمان برونشیت حاد خصوصا در بیماران جوانی که مشکوک به ابتلا به سیاه‌سرفه نیستند، استفاده کرد. اگرچه 90 از عفونت‌های برونشیتی ناشی از ویروس‌ها هستند، تقریبا دوسوم بیمارانی که در ایالات متحده مبتلا به این بیماری تشخیص داده می‌شوند، تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها قرار می‌گیرند. انتظارات بیماران ممکن است یکی از دلایل تجویز آنتی‌بیوتیک باشد. یک بررسی پیمایشی نشان داده است که 55 بیماران معتقدند آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان عفونت‌های ویروسی مجاری تنفسی فوقانی موثر هستند و 25 از بیماران طی یک‌سال پیش از نظرسنجی با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های باقی‌مانده از تجویز پزشک برای عفونت‌های قبلی، اقدام به خوددرمانی بیماری مجاری تنفسی فوقانی خود کرده‌اند. مطالعات نشان داده‌اند که طول مدت ‌ویزیت بیماران مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی در موارد عدم تجویز آنتی‌بیوتیک، بدون تغییر یا تنها یک دقیقه طولانی‌تر بوده است. کالج پزشکان قفسه‌سینه آمریکا (ACCP)، تجویز روتین آنتی‌بیوتیک برای بیماران مبتلا به برونشیت حاد را توصیه نمی‌کند و پیشنهاد می‌نماید علت این مساله برای بیمار توضیح داده شود، زیرا بسیاری از بیماران در این موارد انتظار دارند برای آنها آنتی‌بیوتیک تجویز شود.

داده‌های بالینی حاکی از عدم تغییر قابل توجه در سیر برونشیت حاد به دنبال تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها هستند و نشان می‌دهند منافع تجویز آنتی‌بیوتیک در این موارد در مقایسه با خطرات مربوط به مصرف آنها ممکن است تنها اندکی بیشتر باشد. یک فرابررسی درباره تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها در بیماران مبتلا به برونشیت حاد نشان‌دهنده کاهش سرفه در مدت پیگیری بوده است (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان [NNT]: 6/5) اما تفاوتی از نظر محدودیت فعالیت بیماران ایجاد نشده است. این فرابررسی همچنین کاهش تعداد افراد مورد نیاز برای بروز یک مورد زیان (براساس عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌ها) تا میزان 7/16 را نشان داده است. دریک مطالعه روی 230 بیمار که مبتلا به برونشیت حاد تشخیص داده شده (براساس وجود سرفه برای مدت 14ـ2 روز) و تحت درمان با آزیترومایسین یا دوز کم ویتامین C قرار گرفته بودند، بیش از نیمی از بیماران علیرغم عدم وجود یافته‌های مثبت در معاینه قفسه‌سینه دچار تب یا خلط چرکی بوده‌اند. پیامدهای بیماران در روزهای 3 و 7 تفاوتی بین دوگروه نداشته است و 89 از بیماران هر دو گروه بهبود بالینی نشان داده‌اند.

اگرچه آنتی‌بیوتیک‌ها برای استفاده روتین در برونشیت توصیه نمی‌شوند، در برخی موارد خاص ممکن است مصرف آنها مدنظر قرار گیرد. زمانی که سیاه‌سرفه به عنوان اتیولوژی احتمال سرفه مورد شک باشد، شروع آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی در اولین فرصت برای کاستن از میزان انتقال بیماری توصیه می‌شود؛ با این حال این آنتی‌بیوتیک‌ها باعث کاهش طول مدت علایم خود بیمار نمی‌شوند. داروهای ضدویروس برای عفونت آنفلوانزا ممکن است در طول فصل آنفلوانزا برای بیماران پرخطری که ظرف 36 ساعت از شروع علایم مراجعه کرده‌اند، مدنظر قرار گیرند. یک استدلال برای استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در برونشیت حاد احتمال کاهش خطر پنومونی بعدی است. دریک مطالعه بزرگ، NNT برای پیشگیری از یک مورد پنومونی طی ماه بعد از یک دوره برونشیت حاد در بیماران 64ـ16 ساله معادل 119 و در بیماران 65 ساله یا بالاتر 39 بوده است.

باتوجه به احتمال عدم قطعیت بالینی در افتراق برونشیت حاد از پنومونی، شواهدی در حمایت از کاربرد نشانگرهای سرولوژیک برای کمک در نحوه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها ارایه شده‌اند. دو کارآزمایی انجام‌شده در بخش‌های اورژانس نشان داده‌اند که اتخاذ تصمیم‌های درمانی براساس سطوح پروکلسی‌تونین به کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها منجر شده‌اند بدون آنکه تفاوتی در پیامدهای بالینی ایجاد کنند (83 در برابر 44 دریک مطالعه و 85 در برابر 99 دریک مطالعه دیگر). یک مطالعه دیگر نشان داده‌است که انجام آزمون سرپایی اندازه‌گیری سطح پروتئین واکنشی CRP) C) در مطب به کاهش موارد تجویزهای نامناسب، بدون خدشه‌دار شدن میزان رضایتمندی بیمار یا پیامدهای بالینی، کمک می‌کند.

کنترل علایم

باتوجه به اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان روتین برونشیت توصیه نمی‌شوند، با پیشرفت سندرم ویروسی، پزشکان باید برای کنترل علایم بیماران چاره‌ای بیندیشند. درمان‌های شایع شامل داروهای ضدسرفه، خلط‌آورها، داروهای استنشاقی و درمان‌های جایگزین هستند. چندین کارآزمایی کوچک و چند مرور گروه کاکرین (Cochrane) می‌توانند در جهت‌دهی درمان کنترل‌کننده علایم مفید باشند.

براساس راهکار ACCP درمان آزمایشی با داروهای ضدسرفه (مثل کدئین، دکسترومتورفان یا هیدروکودون) با وجود فقدان شواهد قطعی درباره مصرف می‌تواند با توجه به سودمندی آنها در بیماران مبتلا به برونشیت مزمن، مفید باشد. مطالعات نشان داده‌اند که دکسترومتورفان در سرکوب سرفه کودکان مبتلا به برونشیت غیرموثر است. این داده‌ها درکنار خطر بروز عوارض جانبی در کودکان ازجمله آرامبخشی (sedation) و مرگ موجب شده است آکادمی بیماری‌های کودکان آمریکا و FDA توصیه نمایند از تجویز داروهای ضدسرفه در کودکان زیر 2 سال خودداری شود. همچنین FDA متعاقبا توصیه کرده که از مصرف داروهای ضدسرفه و سرماخوردگی حتی در کودکان زیر 6 سال نیز اجتناب شود. استفاده از داروهای بزرگسالان در کودکان و مصرف دارو بدون استفاده از ابزارهای اندازه‌گیری مناسب دوز آن، دو منبع شایع خطر برای کودکان خردسال به شمار می‌آیند.

اگرچه خلط‌آورها و داروهای استنشاقی به طور شایع مورد استفاده بیماران و نیز تجویز از سوی پزشکان قرار می‌گیرند، استقاده روتین از این داروها در بیماران مبتلا به برونشیت توصیه نمی‌شود. نشان داده شده است که داروهای خلط‌آور در درمان برونشیت حاد موثر نیستند. نتایج یک مرور گروه کاکرین از استفاده روتین از بتاـ آگونیست‌های استنشاقی در بیماران مبتلا به برونشیت حاد حمایت نکرده‌اند، با این حال زیرگروهی از بیماران مبتلا به ویز طی دوره بیماری، به این درمان پاسخ می‌دهند. یکی دیگر از مرورهای گروه کاکرین نشان داده ‌است که استفاده از کورتیکواستروییدهای استنشاقی به صورت دوره‌ای با دوز بالا می‌تواند منافعی در برداشته باشد؛ هرچند درمان پیشگیرانه با دوز پایین منفعتی به دنبال ندارد. داده‌ای در حمایت از مصرف کورتیکواستروییدهای خوراکی در بیماران دچار برونشیت حاد ولی غیر مبتلا به آسم وجود ندارد.

درمان‌های مکمل و جایگزین

بسیاری از بیماران از داروهای جایگزین بدون نسخه برای بهبود علایم برونشیت استفاده می‌کنند. مطالعات به ارزیابی منافع اکیناسه (echinacea)، شمعدانی عطری (pelargonium) و عسل در این زمینه پرداخته‌اند. کارآزمایی‌های انجام‌گرفته درباره تاثیرات اکیناسه در بیماران مبتلا به برونشیت و سرماخوردگی، نتایج متناقضی به دنبال داشته‌اند، با این حال مطالعات نشان‌دهنده نتایج مثبت در بهترین حالت تنها تاثیرات اندکی را نشان داده‌اند. چندین کارآزمایی تصادفی‌شده به ارزیابی تاثیرات شمعدانی عطری (که با عنوان Kalwerbossie، شمعدانی آفریقای جنوبی یا داروی گیاهی سنتی rabassam نیز شناخته می‌شود) در درمان برونشیت پرداخته‌اند. منافع جزئی مشاهده‌شده بیشتر در امتیازی که خود بیماران به شدت علایم داده‌اند، بوده است. در یک کارآزمایی تصادفی‌نشده، بیماران تحت درمان با ترکیبات شمعدانی عطری به طور متوسط 2 روز زودتر از بیماران دریافت‌کننده دارونما قادر به بازگشتن به سرکار خود بوده‌اند.

یک کارآزمایی جدید به ارزیابی اثربخشی عسل تیره (dark honey) در بهبود علایم کودکان مبتلا به برونشیت در مقایسه با دکسترومتورفان یا دارونما پرداخته است. اگرچه پژوهشگران این مطالعه نتیجه گرفته‌اند که امتیاز علایم برای بیماران درمان‌شده با عسل تیره نسبت به گروه درمان‌شده با دارونما وضعیت بهتری داشته، منفعت بالینی مشاهده‌شده اندک بوده است.

کاستن از تجویز غیرضروری دارو

بسیاری از بیماران مبتلا به برونشیت انتظار دارند برای بهبود علایم آنها دارو تجویز شود و پزشکان نیز با کار دشواری همچون قانع کردن بیماران در این مورد که بیشتر داروها برای برونشیت حاد غیر موثرند، روبه‌رو هستند. در جدول 3 روش‌هایی که می‌توانند این بحث‌ها را تسهیل کنند، ذکر شده است. انتخاب دقیق کلمات و مهارت‌های ارتباطی می‌توانند به کاهش موارد تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها کمک کنند. به عنوان مثال یک بررسی پیمایشی نشان داده است که بیماران درصورت عدم دریافت آنتی‌بیوتیک برای تشخیص‌هایی مثل «سرماخوردگی سینه» یا «عفونت تنفسی فوقانی ویروسی» در مقایسه با «برونشیت حاد»، نارضایتی کمتری داشته‌اند. یک مطالعه دیگر نشان داده است در مواردی که پزشک آموزش مهارت‌های ارتباطی با تمرکز بر شناسایی انتظارات بیماران از بیماری و استفاده از آنتی‌بیوتیک را دریافت کرده و نیز نحوه آموزش بیمار درباره سیر طبیعی برونشیت را فراگرفته باشد، میزان تجویز آنتی‌بیوتیک تا 50 کاهش می‌یابد. همچنین نشان داده شده است که استفاده از نسخه‌های «تاشده در جیب» یا تجویز «صبر و انتظار» و توصیه به بیمار برای استفاده از آنها تنها در صورتی که علایم پس از یک دوره زمانی مشخص برطرف نشوند، باعث کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها می‌شود. سایر روش‌های شایع برای مواجهه با انتظارات بیماران در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها شامل موارد ذیل هستند: ارایه توصیه‌های غیردارویی برای کنترل علایم، دادن برگه‌های حاوی اطلاعات درباره عفونت‌های ویروسی و آنتی‌بیوتیک‌ها و حصول اطمینان از پیگیری دقیق به کمک تلفن یا ویزیت‌های از قبل برنامه‌ریزی شده.

منبع:

http://www.drjent.com

تذکر مهم شما نمی توانید با تکیه بر مطالبی که در سایت e پزشک منتشر می شود مبادرت به خود درمانی کنید.